QCC案例-降低110231892155叉管不良率

品管圈活动在降低意外拔管率管理中的应用体会意外拔管（Unplanned Extubation，UE）是指未经医护人员同意，患者自行将插管拔出，或因其它原因造成的插管脱落，又称非计划性拔管[1]，患者发生意外拔管，轻者增加其痛苦及医疗费用，重者会引起死亡，给医疗纠纷留下隐患，同时也增加感染的机会[2]。

因此成为评价医院医疗护理质量的一个重要指标。

品管圈（quality control circle，QCC）是以全员参与的方式，持续不断地推行管理及改善自己的工作场所，提高护理质量的工作方法，从尊重人性出发，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工自动自发地参与管理活动，在工作中获得满足感与成就感[3]。

我病区收治的为胸外科及普外科患者，2012年12月～2013年11月，本科室应用品管圈活动对住院患者实施降低意外拔管率管理，取得较好的效果，现报告如下。

1方法1.1品管圈的组成我病区有14名执业护士，年龄20～38岁；其中本科3名，专科9名，中专2名；主管护师1名，护师4名，护士9名；另有轮转护士4名。

以自愿自发方式组成QCC小组，确定小组名称为予善圈，设计的圈微图案意喻我们在外科摇篮的呵护下，本着以善为根的理念得到了滋润从而茁壮成长！如同鸟一般飞翔得更高！小组成员共14名，推选我为圈长，辅导员1名（由护士长担任）。

经过讨论，选定活动主题为降低胸外科、普外科导管可留置期间的意外拔管率。

活动实施日期为2012年12月1日～2013年11月30日。

QCC 活动按PDCA的步骤，即P阶段：主题确定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订；D阶段：对策实施与检讨；C阶段：效果确认；A阶段：标准化、检讨和改进，共10个步骤进行。

1.2调查发现问题2012年1月1日～11月30日，各项留置管道累计总人次：胃管212次，鼻肠管63次，颈静脉置管243次，胸腔引流管98次，腹腔引流管165次，T管35次，尿管331次，PICC管22次。

品管圈在降低CVC导管规范维护缺陷率中的应用摘要】目的利用品管圈这一科学的质量管理工具,降低护士对CVC导管规范维护的缺陷率,从而保证静脉治疗护理质量,保障患者安全.方法成立品管圈活动小组,针对护士在CVC导管规范维护操作中存在的问题,进行主题选定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与探讨、效果确认及措施巩固等活动,切实有效地改善现状.【结果通过开展品管圈活动,降低了护士在CVC导管规范维护操作中的缺陷率,降低了中心静脉导管并发症的发生率和非计划性拔管率.【结论品管圈活动不仅降低了护士对CVC导管规范维护的缺陷率,保证了静脉治疗护理质量,保障了患者安全,还提升了护士在临床护理工作中的评判性思维能力和发现并解决问题的能力,提高了医生和患者对护理工作的满意度. 【关键词】品管圈; CVC导管;降低维护缺陷率【中图分类号】R４７【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２５１－０２品管圈(qualitycontrolcircle,QCC)是指同一单位内自动自发实施品管活动所组成永续性的小组,是属于机构品管活动的一环,在自我启发相互启发的原则下,运用各种品管、统计与团体技巧,以全员参与的方式,持续不断推行管理及改善自己的工作场所[１].CVC导管是中心静脉导管(centralvenouscathＧeter;CVcath;CVC)的简称,是经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下或股静脉等进行穿刺,沿血管走向直至腔静脉的插管,被广泛应用于输入静脉高营养、化疗药物、大量输血、补液及中心静脉压测定.在CVC导管的应用过程中,因置管后护理不规范发生穿刺点局部感染、导管堵塞、导管脱出或进入体内、导管相关性血流感染(CRBSI)等并发症导致非计划性拔管率较高.我院静脉治疗小组于２０１２年制订CVC置管后集束化护理措施并在肿瘤科和ICU 病房实施,取得了较好的效果[２],并于２０１３年２月在全院推广.为了加强临床管理,规范操作,进一步降低CVC相关并发症,我院静疗小组于２０１３年５月自发组织品管圈活动,经过６个月的组织实施,取得了较好的临床效果,现报道如下. １小组的成立小组成员共９名,由静脉治疗组长担任圈长,副组长任副圈长,１名护理硕士任秘书,圈员由６名科内CVC导管量多的护士长组成.其中副主任护师２名,主管护师５名,护师２名.选定圈名为“一脉圈”,其寓意是一针治疗,减轻患者痛苦;一个标准,规范导管护理;一个目标,提高静疗质量. ２活动步骤２．１选定主题及选题理由采取头脑风暴法,列出了４个主题,９名圈员通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力４个方面对各个主题进行评估,每项按５、３、１分进行评分,最终确定本次活动主题为“降低CVC导管规范维护缺陷率”,见表１.选题理由:CVC在临床工作中应用广泛,护理不规范可导致各种并发症;导管并发症可导致患者、医生、上级领导对护理工作的不满意,影响优质护理服务质量;CVC导管是危重患者的生命线,一旦导管不能正常使用或非计划性拔管,将延误治疗,甚至危及患者的生命,必将引发医患纠纷.表１品管圈活动主题选定表２．３目标值设定目标值＝现况值－改善值＝现况值－(现况值×改善重点×圈能力),根据主题选定时的圈能力,计算圈能力百分比＝圈能力平均值÷圈能力总分＝４÷５＝８０％.按照８０/２０原则,由表２可见消毒方法的改善重点的累积百分比为７２．０２％,因此消毒方法不规范率为１２．３８％(２９．２０％－(２９．２０％×７２．０２％×８０％)),冲封管方法不规范率为１０．３１％;导管固定规范不规范率为７．８３％. ２．４原因解析确定改善目标后,圈员对改善重点项目应用鱼骨图,从人、物、环、法等要素进行原因分析,找到了２５个末端原因.(１)人的因素:护士方面,理论知识欠缺、风险意识不强、操作习惯欠佳、宣教不到位、责任心不强、交接班观察不仔细;置管医生方面,静疗观念未更新、静疗知识缺乏;护士长方面,对CVC管理不重视;患者方面,遵医行为差、对宣教内容记不住、卫生习惯差、疾病因素、特殊体质.(２)物的因素:消毒液浓度不合格、透明敷料品种少、未使用规范的维护包.(３)环境的因素:培训不足、人力资源不足、节约成本、维护环境不达标、设备保障不力、质控力度不够.(４)方法的因素:操作规范和质量标准不明确、操作未严格培训考核.然后应用因果关联分析图及柏拉图分析,按照８０/２０原则选定要因,并进行真因验证,最终确定４个真因:护士理论知识缺乏、操作未严格培训考核、操作规范和质量标准不明确、质控力度不够. ２．５对策实施与检讨针对以上５个真因,全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策,并进行改善实施.２．５．１理论培训与考核培训前对各圈员科室护士长、静疗组员、骨干护士进行CVC 导管维护、并发症认知、规范管理等相关理论知识考核,发现护理人员对CVC导管护理相关知识认知水平极低,不清楚导管维护相关管理规定,对导管相关并发症的预防、识别和处理知晓度低.针对这一现状,组织全体圈员科室护士学习了中心静脉导管相关解剖知识、导管置入、维护、并发症预防、观察与处理,中心静脉导管护理质量标准、导管附加装置的护理、导管护理相关材料的正确选择等理论知识,并在培训后进行考核,８０分合格,要求合格率１００％.２．５．２操作培训与考核以美国INS２００６版和２０１１版?输液治疗护理实践?为指南,制定?CVC导管护理指引?和?CVC维护技术操作评分标准?,并将全体圈员科室护士送至我院PICC专科门诊轮训,进行导管维护操作观摩、模拟演练、在专科护士指导下实战训练,对维护操作中可能导致感染、脱管、堵管的细节重点培训,对维护操作中容易忽视的细节进行反复强化训练,直至达标.对所有轮训人员考核合格后发放合格证,科内实行CVC 导管维护操作准入制.２．５．３制定?CVC导管规范维护操作流程图?,并附每步操作细节图解(见下图),尤其针对消毒棉球干湿度、皮肤完全待干标准、夹止液夹手法、正压封管退注射器手法、导管的U 形摆放、无张力贴膜、导管尾端防重力牵拉的有效固定等进行了详细清楚的说明和图示,促使护士理解每步操作的标准并正确应用.２．５．４针对中心静脉导管护理的每个环节制定了详细的?中心静脉导管护理质量标准?,特别是对护士操作前指导患者戴帽子和口罩、操作中皮肤和接头消毒、待干不规范,输注高浓度药物后不及时冲管、导管附加装置的管理、夹止液夹手法错误、导管摆放和固定不规范等现状,对每项规定进行细化和量化的说明.由护士长利于晨会或下班时间考核提问,要求所有护理人员能理解掌握质量标准,并使质控人员检查时能标准明确,有章可循,有据可依.２．５．５制定?中心静脉导管管理规定?,对需重点管理的环节如操作人员准入、导管功能评估和交接班、并发症的处理和上报等进行了详细规定,利于指导护士工作,并提醒护士长对以上环节加强管理.２．５．６改进导管维护材料统一规定各圈员科室使用专用灭菌包进行CVC 导管维护,消毒方法为７５％酒精清洁脱脂后１％活力碘棉球消毒(消毒液使用小剂量包装,开瓶后使用时间不超过４８小时),维护时戴无菌手套,接头消毒使用酒精棉球或棉片用力擦拭１５秒以上.冲管液由临时用一次性注射器抽取无菌生理盐水改为福徕喜预冲式导管冲洗器.固定材料统一使用３M 透明贴膜和压力型纸胶带(特殊情况除外,如贴膜过敏或大量出汗).２．５．７导管护理质控医院静疗组每周对各圈员科室护士CVC 规范维护依从性进行质控,发现严重违反操作原则的行为、严重并发症进行全院通报,责令相关科室对反复出现的质量问题、严重违反操作原则的行为或严重并发症行RCA 分析,查找系统原因,做到有效改进.对非系统原因的问题按照管理规定进行责任追究,适当处罚,要求所有护理人员对中心静脉导管的规范维护做到从理念到行动的转变. ２．６巩固措施及标准化经过效果确认,对策均为有效对策,将工作流程标准化.(１)将中心静脉培训考核与准入纳入常态管理制度.(２)将?CVC导管规范维护操作流程图?作为全院CVC维护操作的标准化作业指导.(３)将?中心静脉导管护理质量标准?和?中心静脉导管管理规定?作为全院中心静脉导管质控和管理依据.(４)全院统一规定行CVC维护时必须使用专用灭菌包或一次性中心静脉维护包.３效果确认３．１有形成果通过品管圈活动,护理人员CVC护理过程中消毒方法不规范发生率由改进前２９．２０％降低到５．３５％,目标达成率１４１．８０％;冲封管方法不正确由改进前２４．３３％降低到３．５４％,目标达成率１４８．２９％;导管固定不规范由改进前１８．４９％降低到０％,目标达成率１７３．４５％. ３．２无形成果品管圈活动促使小组成员对中心静脉导管的护理高度重视,且发掘问题、解决问题的能力得以提升,对静脉治疗规范管理的关注度、积极性与责任心均得到了明显提高. ４体会４．１通过此次品管圈活动,对我院CVC置管量多的科室护理人员进行了系统的理论和操作培训,使其掌握了中心静脉导管护理质量标准和具体细节管理,做到知其然且知其所以然.使全体圈员认识到CVC规范维护的重要性和必要性,在工作中能做好规范管理和细节管理. ４．２此次品管圈活动,进一步规范了我院中心静脉导管的管理,使CVC导管的护理流程标准化,提升了护理质量,保证了患者安全. ４．３通过此次品管圈活动,激发了全体圈员的主观能动性和责任心,启迪了询证护理的思维,大家均表示今后可运用科学的方法对护理质量做到持续改进.参考文献[１]方桂珍．在护理人员中推进品管圈活动的探讨[J]．护理研究,２００８,２２(１２):１１０３－１１０４．[２]张娟,宁晓东．集束化护理策略在中心静脉导管置管患者中的应用[J]．护理学报,２０１４,１(２):１７－２０．。

5.4.3.1-运用PDCA 循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下： 一、总体不良事件发生情况（共24起）： 一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起跌倒用药错误针刺伤脱管走失 其他（口服药未按时服用） 术后并发症（穿刺点渗血）医嘱处理错误 误吸口服药漏服 总例数 一季度 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 二季度 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 7 三季度53310 011115神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA 改进措施如下： 跌倒P 阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一 ，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容 年龄 神志活动时间 地点跌倒史 视力常需上厕所分类大于等于65岁小于65岁清楚 欠清 正常 无耐力 15:00~21:00 00:00~07:00其他时间段 厕所 病房和走廊病房外 有 无 正常 不佳 是 不是 人数 3 4 7 0 6 1 1 1 5 2 3 2 0 7 4 3 2 5经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。