血流动力学监测ppt

并发症
感染 出血和血肿 气胸和血胸 静脉血栓 气栓 心律失常 神经和淋巴管损伤。
三、Swan-Ganz漂浮导管监测
法
肺动脉导管（SwanGanz）导管能够迅 速地进行各种血流动 力学监测，由外周静 脉插入经上腔或下腔 静脉，通过右心房、 右心室、肺动脉主干 和左或右肺动脉分支， 直至肺小动脉。
用热稀释法测量心排量原理：通过开口在 右心房的导管腔注入冷NS或5%GS，作为指 示剂，与血流一起到肺动脉，使其发生温 差变化，引起导管尖端近侧热敏电阻阻值 的变化，测出肺动脉的温度变化，同时， 由另一温度探头测定指示剂的温度，通过 心排量软件计算出血流动力学参数.
漂浮导管技术 （见录象资料）
肺动脉舒张压（PADP）
肺动脉瓣关闭时肺循环的压力 正常值：7-12mmHg 意义：直接反映左心室功能，尤其在左
室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放） PADP=LVEDP=PAWP
肺动脉嵌压（PAWP）
肺动脉嵌顿后测得的压力 舒张期，左室、左房、肺循环间没有关
闭的瓣膜成为一个腔室 正常值：6-12mmHg 意义：反映左室充盈最准确的指标 PAWP=PADP=LVEDP
测压途径
桡动脉 股动脉 肱动脉 足背动脉
测压方法
Allen’s试验:判断来自尺动脉掌浅弓的血流是否足够 （1）抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动
脉搏动。 （2）嘱病人做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、
尺动脉，直至手部变苍白。 （3）放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红
时间。〈7秒正常，〉15秒忌选用桡动脉穿刺置管。
各年龄组血压正常值（mmHg）
新生儿 ＜10y ＜40y ＜50y ＜60y ＜70y SBP 70－80 ＜110 ＜140 ＜150 ＜160 ＜170 DBP 40－50 60－70 70－80 40－50 80－90 ＜100 小儿 SBP=80+年龄×2
＜1岁 SBP=68+（月龄×2）
CVP BP
原因
ห้องสมุดไป่ตู้
处理
低 高 有效血容量不足，休克
充分补液
低 正常 心缩力良好，血容量不足
适当补液，改
善心功能
高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心纠酸扩血管
高 正常 容量血管过度收缩肺循环阻力增高 扩张血管
正常 低 心功能不全或容量不足
补液试验
注：补液试验：在5~10分钟内快速输
液100~200ml，如CVP不升高，血压升高， 提示血容量不足，如CVP立即上升 0.3~0.5kpa，提示心功能不全。
反映组织灌注
前负荷（Preload）-容量
心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负 荷
右室前负荷：CVP 左室前负荷：PAWP
前负荷↑
液体排出减少（肾功能不全） 补液过多 泵衰竭
前负荷↓
容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、 入量减少、利尿剂）
扩血管药物 第三间隙 房颤心律
扩血管药物 利尿剂 药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药
监护要点及并发症防治
室性心律失常： 球囊破裂： 血栓形成和栓塞: 穿刺处感染： 球囊放气时仍有嵌压：管尖过度 肺出血/肺梗：管尖移位，嵌顿过度 感染
正常值及临床意义
右房压（RAP）： 1～6mmHg。 升高：右心衰及可能影响心室舒张期充盈的情况。 肺动脉压（PAP）： 15～30/6～12 mmHg，一般情况下
二、中心静脉压监测
定义：Central Venous Pressure， CVP是指是指血液流经右心房及 上、下腔静脉胸腔段的压力。
正常值：5～12cmH2O
临床意义
测定中心静脉压对了解血容量，心 功能、心包填塞有着重大意义。可了解 原因不明的急性循环衰竭是低血容量性 的还是心源性的；少尿或无尿的原因是 血容量不足还是肾功能衰竭。
有创动脉血压监测的方法
有创血流动力学监测的基本装置
压力管道系统
* 测压导管：动脉测压管； 特制，管壁 硬， 长度<100cm
* 冲洗装置：肝素盐水，压力袋（保持压力 在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗
有创血流动力学监测的基本装置
* 压力传感器（将压力信号转化成电子信号） * 床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值
什么是血流动力学监测?
由一组专业监护人员通过有创或无创 的手段对各种压力，波形，心排血量， 动静脉血气,氧合等数据进行测量和分 析以判断病人的循环功能状态。
血流动力学监测的简介
血流动力学监测是危重病人抢救中的一个重 要部分。通过对血压，中心静脉压（CVP）， 肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压 （PCWP），心输出量（CO）监测，能及 时了解病人的循环情况，提供诊断和治疗 依据，以及对治疗的反应。
二．中心静脉压（CVP）监测
适应症： 各类重症休克、脱水、失血、血容量不足的病人。 心血管及其它大而复杂的手术。 心力衰竭和低排综合症。 大量输血 静脉高营养疗法
禁忌证
血小板减少或其它凝血机制严重障碍者避 免行锁骨下静脉穿刺。
局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。
必须预先定标零点，将换能器接通大气，使压力基线位于零点。 压力换能器位于第4肋间腋中线水平。 妥善固定测压管，连接管，换能器及肢体。 抽血后应用肝素生理盐水冲洗，保持测压径路通畅。 对测压的准确性有怀疑时，应检查核对零点、定标、换能器及
导管位置及时调整。
监护要点及并发症预防
1. 穿刺前行Allen试验 2. 严防动脉内血栓形成 3. 防止远端肢体缺血 4. 保持测压管道通畅 5. 防止感染 6. 防止气栓发生 7. 防止局部出血、血肿
后负荷（Afterload）-阻力
心脏射血过程中需克服的阻力 左室后负荷：SVR 右室后负荷：PVR
后负荷↑
高血压 容量过多 交感兴奋 外周血管收缩 低温 缩血管药的应用 主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄 药物导致血压增高 PEEP
后负荷↓
感染性休克（早期）、过敏性休克、神 经原性休克
方法
首选颈内静脉 其次为股静脉 颈外静脉及锁骨下静脉
测压途径：
右颈内 静脉、锁骨 下静脉、颈 外静脉、股 静脉。
置管步骤
取位 消毒 进针 固定 测压
临床意义
CVP主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、 静脉张力、右心功能有关。 CVP升高：提示右心功能不全，输血补液过量， 心包填塞，三尖瓣关闭不全，零点位置错误。
原理：容量置换 收缩期：快速放气可促进左室排空，使 左室作功减少 舒张期：快速充气可置换近端和远端的 血液，使主动脉舒张压力增大。
球囊的位置
左锁骨 下动脉 以下2-
3cm （第二 肋间）
反搏的原理
•心脏收缩前一瞬间 （主动脉开放时）， 球囊放气，降低主动 脉内舒张末压，减少 左心室做功，降低后 负荷，减少心肌耗氧。
大致正常

=18～24 mmHg 轻至中度肺淤血

>30 mmHg
可发生急性肺水肿
归纳： PAWP >18 mmHg 反映肺充血或 肺间质水肿，左心功能不全。
PAWP降低 血容量不足。 心排出量（CO）： 4～8L/min 心排指数（CI）： 2.5～4.0L/min/m2
四、主动脉内囊反搏（IABP）
心科心 脏脏 外内 科
急 诊 科
心脏外科（冠脉搭桥术， 心脏瓣膜置换术）
心脏内科（急诊PTCA）
急诊科（急性心梗合并 心源性休克）
监护要点
1.固定好心电图电极片
临床意义：
SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性 在于维持脏器血流供应。SBP＜70mmHg，脏器血 流减少，SBP＜50mmHg，易发生心跳骤停。
DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。 脉压：正常值30—40 mmHg，代表每搏量和血容
量。
MAP：概念与正常值，1/3收缩压+2/3舒张压。 与心输出量和体循环阻力有关。
CVP降低：血容量不足。
监测要点：做到三防一注意
1.防栓塞 2.防感染 3.防心衰 4.测压注意
注意事项
1.中心静脉压管可作为输液途径，因此不测 压时可持续输液以保持通畅；
2.只能通过液面下降测压，不可让静脉血 回流入测压管内使液面上升来测压；
3.防止空气栓塞； 4.预防感染，穿刺部位每天消毒、更换敷
料1次；
注意事项
5.改变体位后要重调零点，以平卧位为宜； 6.当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大
于25cmH2O时，测压时暂时脱开呼吸机； 7.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均影响中
心静脉压值，应在安静后10~15分钟测量； 8.疑有管腔阻塞时不能强行冲注，只能拔除，
以防血块栓塞。
CVP与血压变化的关系及处理
分类
一级监测：即常规和基本监测，包括HR、BP、ECG 二级监测：除一级外加CVP、有创动脉压（ABP） 三级监测：一级+二级+放置气囊漂浮导管监测PAP、 PCWP、 CO监测仪自动计算出心排指数（CI），周 围血管阻力（SVR），肺血管阻力（PVR），左室心 搏功指数（LVSWI）等。
一、动脉压监测
•心脏舒张前一瞬间 （主动脉关闭时）， 球囊充气，增加舒张 期冠脉灌注压力，增 加心肌供氧。
球囊充气的作用
• 增加冠脉血流灌注 •增加舒张压 •增加冠脉侧支循环 •增加系统的灌注
球囊放气的作用
• 降低后负荷 • 等容收缩期(IVC)期缩短 •增加每搏量（SV） •增加心排量（CO)
IABP的使用
肺动脉导管(Swan-Ganz)的适应 征
评估心血管功能及对治疗的反应： 充血性心衰、大面积心梗、各种类型的休克
评估肺部情况和对治疗的反应 ARDS、肺水肿、 肺高压
评估病人的液体需求 多发伤、烧伤、休克
心脏大血管手术。
血流动力学不稳定需用
强心药或IABP维持
禁忌证
三尖瓣或肺动脉狭窄 右房或右室内肿块（肿瘤或血栓形成） 凝血障碍 急性或亚急性细菌性心内膜炎。
（无肺动脉高压）， 可以反映左心室功能。 升高：左心衰， 先心引起的肺高压。 原发性肺高压 肺气肿
降低：右室流出道及肺动脉瓣狭窄。
肺动脉嵌压（PAWP）：5-12 mmHg 可作为反映 左心室舒张末压的指标，对判断左心室功能，反 映血容量是否充足，指导治疗有价值。
PAWP <18mmHg
心排血量（CO）
每分钟心脏（左室）泵出的血量 正常值：4-8L/分
CO=HR×SV（每搏输出量）
意义：
取决于 心脏前负荷， 后负荷，心 肌收缩力， 判断心脏泵 功能。
心脏指数（CI）
每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量 正常值：2.5-4L/min/m2
CI = CO / BSA（体表面积） 意义：比CO更准确反映心输出，
无创：
心率与心律的监测 无创袖带血压监测 指氧饱和度监测
有创：
动脉血压监测 中心静脉压监测 肺动脉导管监测
无创动脉血压(NIBP)
有创血压监测适应症：
各类休克 心脏大血管手术 大量出血病人手术（脑膜瘤，肝脏） 低温麻醉和控制性降压 嗜铬细胞瘤手术 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 心跳呼吸停止复苏后 多脏器功能衰竭以及其它血流动力学不稳定的病人。
血流动力学监测 4. 漂浮导管应用
肺动脉收缩压（PASP）
右室收缩射血时肺动脉内的压力 正常值：20-30mmHg（=右室收缩压） 意义： *反映右心室的收缩功能 *反映肺循环变化 *间接反映左室功能
PAP↑：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖 瓣狭窄，COPD，左心功能不全，肺血增多 （左向右分流）
显示在示波屏上）
一、动脉血压（ABP）监测
正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（MAP）=DBP+1/3脉压 意义：反映循环机能状态，是重要脏 器灌注的指标。
护理
直接测压较间接测压高5～20mmHg，股动脉压较桡动脉高10-20 mmHg。
测压导管装置应充满肝素生理盐水（2～4U/ml，0.2ml/500ml）， 不应有气泡，否则会导致压力衰减，空气进入动脉内引起脑和 其它部位的栓塞。