作业票样式模板

高处安全作业票

编号：

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：监护人；

第二联（红）：作业单位实施人；

盲板抽堵安全作业票

编号：

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：监护人；

第二联（红）：作业单位实施人；

第三联（黄）（存档）：所在基层单位。

受限空间安全作业票

编号：

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：监护人；

第二联（红）：作业单位负责人；

临时用电安全作业票

编号：

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：配送电执行人；

第二联（红）：作业单位（作业时）配送电执行人（作业结束后注销）；

动火安全作业票

编号：

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：监护人；

第二联（红）：作业单位（动火人）；

吊装安全作业票

编号：

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：监护人；

第二联（红）：吊装指挥；

第三联（黄）（存档）：所在基层单位。

断路安全作业票

编号：

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：监护人；

第二联（红）：作业单位负责人；

动土安全作业票

编号：

本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下：

第一联（白）：监护人；

第二联（红）：作业单位负责人；

第三联（黄）（存档）：所在单位专业部门。

受限空间安全作业证

车间或部门：编号：BZH-JL-07-03-01

断路安全作业证

动土安全作业证

车间或部门：编号：

动土安全作业证 (背面) 安全措施

动火安全作业证

设备检修安全作业证

注：1.本作业证适用于化工企业生产区域的设备大、中修与抢修作业。设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。

2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。

3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交待清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。

4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。

5.设备检修如须高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须规定办理相应的安全作业证。

6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及盲板抽堵等符合检修安全要求。

7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。

8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点,应从新办理许可证。

9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

10.其它选项见《设备检修作业风险分析和安全措施》（附后）。

11.本证一式二份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。

设备检修作业风险分析和安全措施

高处作业证

注：1、审批人必须是车间、队领导或有职称的技术员。2、此证有效时间为10天，作业人员变更需重新办理。3、此证为二联，一联由作业负责人随身携带，二联由审批人留存，保留三个月。

疏通作业票(样本)

1. 作业票编号：PT001

2. 作业票类型：疏通作业

2.1 作业范围

需要疏通的管道：[填写需要疏通的管道信息]

2.2 作业方法

疏通方法：[填写具体的疏通方法]

2.3 疏通工具

使用的工具和设备：[填写具体的工具和设备]

3. 疏通队伍

疏通队伍成员：[填写疏通队伍成员的姓名和工号]

4. 作业时间

开始时间：[填写作业开始的日期和时间]

结束时间：[填写作业结束的日期和时间]

5. 安全措施

5.1 管道检查

在疏通之前，需要对管道进行检查，并确保没有任何安全隐患。

5.2 作业区域安全

在进行疏通作业时，需要确保作业区域的安全，防止发生意外

事故。

5.3 个人防护

所有疏通队伍成员需要佩戴适当的个人防护装备，包括手套、

护目镜等。

5.4 紧急情况处理

在发生紧急情况时，疏通队伍成员需要立即采取适当的措施，

如报警或使用应急设备等。

6. 作业记录

6.1 疏通进展记录

记录疏通作业的进展情况，包括疏通过程中遇到的问题和解决方案。

6.2 完工验收记录

作业完成后，需要进行验收，并记录验收结果和相关信息。

7. 作业票审核

7.1 作业负责人

作业负责人：[填写作业负责人的姓名和工号]

7.2 审核意见

作业负责人对作业票进行审核，并填写审核意见。

`以上为疏通作业票的样本内容，具体内容可根据实际需求进行修改和补充。`

受限材料作业票样板

1. 背景

本作业票样板适用于处理和管理涉及受限材料的工作任务。受限材料指的是任何必须受到特殊管理和处理的物质，其中包括但不限于危险化学品、有毒物质、爆炸品或放射性物质。

2. 目的

该样板的目的是确保在处理受限材料时，工作人员能够遵循正确的程序和措施，保障其自身安全以及周围环境和人员的安全。

3. 使用方法

请按照下列步骤使用本样板：

3.1 填写基本信息：

- 作业票编号：

- 日期：

- 作业地点：

- 工作人员姓名：

- 联系信息：

- 作业任务描述：

3.2 识别受限材料：

- 材料名称：

- 材料特性（如化学性质、毒性等）：

- 材料数量：

- 存储位置：

3.3 评估风险：

- 了解受限材料的潜在风险；

- 确定可能影响的人员或环境；

- 评估工作过程中可能发生的事故并制定应对措施。

3.4 制定工作计划：

- 确定需要使用的个人防护装备；

- 确定工作现场的安全措施；

- 确定材料的处理方法；

- 制定应急预案。

3.5 实施工作任务：

- 使用适当的个人防护装备；

- 遵循制定的安全措施；

- 按照正确定义的步骤处理受限材料；- 注意事故可能性和紧急情况。

3.6 完成工作任务：

- 清理工作现场；

- 将残留材料妥善处理或存储；

- 做好相关记录；

- 确保工作票的签署和归档。

4. 注意事项

- 在处理受限材料时，必须保持高度的警觉性；

- 切勿违反材料使用规定；

- 若对作业票样板有任何疑问，请与相关管理部门联系。

5. 参考资料

- 《受限材料管理规定》

- 公司/单位相关安全政策和操作手册

以上是本次文档的内容，请按照适用的程序和措施慎重处理受限材料工作。

曲靖分公司动土作业票

编号：CHQAH L25

1.审批流程

分级：曲靖分公司主干道的动土作业为一级作业；除一级动土作业外涉及各单位厂房区域内的动土作业为二级作业。

2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。

3. 动土安全作业票有效期不超过15天，逾期应重新办理。保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。

4.若动土作业与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。

5.若作业过程需拆卸安全设施，请在作业内容中注明，并在作业结束后，车间人员进行确认签字。

JHA评估危害发生的可能性（L）取值判定依据表

风险度R=可能性L×后果严重性S

曲靖分公司临时用电作业票

编号：CHQAH L27

1.审批流程

分级：在具有火灾爆炸危险场所内临时用电为一级作业。除一级临时用电作业外涉及临时用电作业为二级作业。2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。

3. 临时用电作业票一级有效期不超过7天，二级有效期不超过15天，逾期应重新办理。保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。

4.若临时用电作业与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。

5.若作业过程需拆卸安全设施，请在作业内容中注明，并在作业结束后，车间人员进行确认签字。

JHA评估危害发生的可能性（L）取值判定依据表

风险度R=可能性L×后果严重性S

曲靖分公司设备检修作业票

编号：CHQAH L28

1.审批流程

检维修的为二级检修作业；除一级、二级检修作业外的涉及外来施工单位的检修作业的为三级检修作业；除一级、二级、三级检修作业外的检修作业为四级检修作业。

标准作业票模板

标准作业票模板因行业和公司而异，但以下是一个示例，供您参考：标准作业票

作业名称：XXXX作业

作业编号：XXXX-XXXX

作业日期：XXXX年XX月XX日

作业人员：XXX

1. 作业内容：

...

2. 使用的工具和设备：

...

3. 安全注意事项：

...

4. 作业步骤：

...

5. 检查与验收：

作业完成情况：□完成□未完成

验收意见：□合格□不合格□需改进

验收人签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日6. 备注：

...

请注意，这只是一个示例模板，您可能需要根据您的具体需求和行业规范进行修改。

内蒙古鄂尔多斯电力有限责任公司（电力二公司）热力机械工作票部门___检修二部________ 班组_____汽机班__ №：____ _20160001_______

1.工作负责人：___张三_______________

2.工作成员：_李四、王麻子____________________________________ 共___02__人附页：__00 _张

3.工作内容：#1#2机B中继泵机封检查 _______________ __ 工作地点：#1#2机零米B中继泵___ _____________________________________________ _

4.计划工作时间：自____2016_____年___01__月__01__日___08_ _时__20__分开始

至____2016_____年_ _01__月__01__日__ 17___时__30__分终结

工作票签发人：__ _ 马六__ _____签发日期： ___2016 _年_01__月__01_日_08_时_20_分接票人：_____ _余某_________ 接票日期：___2016 _年_01__月__01_日_08_时_25__分

9.危险因素控制措施：

10.批准工作结束时间：____2016____年___01___月___01__日__17__时__30___分

值长（单元长）签名：__郭某______ ___01__月___01_日

11.上述安全措施已全部执行，从____2016___年___01__月____01__日__08___时__45___分许可开始工作。

二级动火工作票

机械第二种工作票

No。编号：

1、工作负责人：___________ 班组：________________

2、工作班成员：__________________________________________ 共______人

3、工作地点：

4、工作内容：

5、计划工作时间：自____年__月__日___时___分至_____年___月__日__时__ 分

6、危险点分析及控制措施：

_____________ __ ___年___ _月__ _日__ _时分

点检签发人: 年月日时分

8、工作票接收人：年月日时分

9、许可开始工作时间：______ __年月日时分

工作许可人签字：_____________ ___工作负责人签字：_____ ___________ 10、工作结束时间：________ 年_____月_____ 日____ _ 时分

工作负责人签字：_________点检验收人：工作许可人签字：_________ 11、备注：______________________________________________________ ___

生产区域动土工作票

电气第二种工作票

NO: 编号：

1、工作负责人(监护人): 班组: 附页：张

2、工作班成员: 共人

3、工作地点:

4、工作内容：

5、计划工作时间:自年月日时分至年月日时分

6、工作条件(停电或不停电):

工作票签发人: 年月日时分

点检签发人: 年月日时分

8、工作票接收人签名: 年月日时分

9、许可开工时间：年月日时分

12、工作终结:工作人员已全部撤离,现场已清理完毕，全部工作于年月

动火安全作业票

生产车间(分厂)：编号：

动火地点动火人：动火方式

动火时间年月日时分始至年月日时分止

动火作业负责人

危害识别

安全措施

动火安全措施编制人动火部位负责人

监火人

动火初审人动火审批人

特殊动火会签：

动火前，岗位当班班长验票签字：

年月日时

高处安全作业证

生产车间(分厂)：

编号：申请单位申请人

作业时间自年月日时分至年月日时分

作业地点

作业内容

作业高度作业类别

作业单位作业人

危害辨识：

序号高处作业安全措施打√

1 作业人员身体条件符合要求

2 作业人员着装符合工作要求

3 作业人员佩戴合格的安全帽

4 作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用

5 作业人员携带有工具袋

6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器

7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

8 垂直分层作业中间有隔离设施

9 梯子、绳子符合安全规定

10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

12 采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯

13 30米以上高处作业配备通讯、联络工具

14 补充措施

15 其他

确定高处作业安全措施人签字：

监护人职责

检查安全措施是否完全落实

到位，并做好监护。

监护人

签字：

年月日时分

作业单位负责人意见签字：

年月日时分

审核部门意见

签字：签字：签字：审批部门意见签字：签字：签字：

完工验收人签字：

年月日时分

受限空间安全作业证

编号：

受限空间所在单位负责项目栏受限空间所在单位：

受限空间名称：

检修作业内容：

受限空间主要介质：

作业时间：年月日时起至年月日时止隔绝安全措施：确认人签字：

验收作业票(样本)验收作业票（样本）

项目名称： [项目名称] [项目名称]

作业日期： [作业日期] [作业日期]

作业地点： [作业地点] [作业地点]

参与人员： [参与人员] [参与人员]

项目描述

在这个部分，描述要完成的项目和任务。

作业内容

在这个部分，列出完成作业的详细步骤和要求。

1. [步骤1]

2. [步骤2]

3. [步骤3]

4. ...

材料和工具

在这个部分，列出需要使用的材料和工具。

- [材料1]

- [材料2]

- [工具1]

- [工具2]

安全措施

在这个部分，列出执行作业时需要遵守的安全措施。

- [安全措施1]

- [安全措施2]

- [安全措施3]

作业验收标准

在这个部分，列出作业的验收标准和要求。

- [验收标准1]

- [验收标准2]

- [验收标准3]

验收结果

在这个部分，记录作业的验收结果和评价。

- [验收结果1]

- [验收结果2]

- [验收结果3]

- ...

备注

在这个部分，添加任何额外的备注或特殊要求。

备注：[备注内容]

请完成作业时仔细阅读以上内容，并按照要求完成作业。如有任何疑问，请及时向负责人员咨询。完成作业后，请将本作业票交给主管进行验收。

谢谢合作！

高处作业许可证（三联)

作业等级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□特级

作业等级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ

XXXX有限公司

XXXX有限公司

XXXX有限公司

XXXX有限公司

管线打开许可证（三联)

XXXX有限公司

动火作业票（三联）

作业等级：□Ⅰ□Ⅱ□特殊

XXXX有限公司

第11 页共11页

电气第一种工作票

编号

1、风电场: 班组附页张工作负责人（监护人）：

2、工作班人员（不包括工作负责人）:

共人3、工作内容：

4、工作地点（设备双重名称）：

5、计划工作时间：自年月日时分

至月日时分

6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制

7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）

下列由工作票签发人填写：下列由工作许可人填写：

本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断

器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取下熔断器或熔丝（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝）

8、工作票签发人签名：签发日期

年

月

日

时

分

9、收到工作票时间：年

月日时分。值班负责人签名：

工作负责人签名：

10、批准工作结束时间：年

月

日

时

分

风电场负责人：

值班负责人：

工作许可人：

11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共

应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点）已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号）

共

组

应设遮拦、应挂标示牌：

已设遮拦、已挂标示牌：

工作地点保留带电部分和注意事项（由工作票签发人填写）

工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准空白若无补

充写无）

工作许可人签名：

同现场确认完毕。从年月日时分许可工作。

工作许可人：工作负责人：

12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电

部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：

13、工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为：担任工作负责人。工作票签发人：工作许可人：

公司动土作业票

提示：安全措施健全吗您知道签字的责任吗编号：

申请栏

工程名称

破土作业安全措施

1．保护地下电力和通讯电缆。

2．保护地下工艺管线。

3．作业现场要设置围栏、警示牌、

夜间灯。

4．落实人员的进出品和撤离保护

措施。

5．占用道路须办理断路手续。

6．进行放坡处理和固壁支撑。

7．备用可燃（有毒）气体检测仪。

8．临时用电线路、设备符合安全

要求，装漏电保护器。

9．施工淤泥及时清走，恢复原貌，

并以所辖区域生产单位验收。

10．其它措施。

施工单位及

作业监护人

作业监护人

作业内容

施工地点

作业时间年月日起年月日止

安全措施栏安全措施：

1（）2（）3（）4（）5（）

6（）7（）8（）9（）10（）

补充措施：

施工单位负责人：现场施工员：

作业位置平面坐标图

审核单位电气部门：

年月日

工艺部门：

年月日

消防部门：

年月日

通讯部门：

年月日

其它部门：

年月日

审批单位

施工管理部门：

年月日

动土作业管理部门：

年月日

安全管理部门：

年月日注：此作业票一式两联，分别由隐蔽设施主管部门留存、施工单位持执

动土作业票填写说明

1、动土作业实行工作票管理制度，动土前应办理“动土作业票”；

2、动土作业要由施工单位填写，送生产技术科审批。在装置界区内的动土作业，动土作业的周围作业环境由装置负责人确认，并提出安全措施，报生产技术科审批；

3、动土作业票一式两联，第一联生产技术科存留，第二联交动土作业施工单位执行；

4、填写说明：（1）申请单位：需要动土作业的单位；（2）施工单位：承担动土作业的单位；（3）施工方法：在“人工”、“机械”两项中进行选择，确定的划“√”；（4）施工地点深度范围：明确动土作业地点的坐标、长度、宽度、深度并附简图；（5）安全措施：甲方安全要求：需要动土作业单位的安全要求；乙方安全要求：动土作业施工方的安全要求；（6）审核意见：①装置负责人：动土作业所在部门的负责人；②隐蔽设施管理部门：电气、工艺、消防、通讯等部门分别对所管的隐蔽设施签署意见；（7）审批意见：①施工管理部门：生产技术科；②动土作业管理部门：生产技术科；③安全管理部门：安全环保科。

附件3

人员变更书面交底和措施再确认记录

作业名称：主持人：时间：地点：

附件4

动火作业许可证

临时用电作业许可证

留，三联送交相关方，四联张贴于公开处。2.许可证危害识别/安全措施/检测记录/附图等栏描述不清可另附页，但附页需申请人和批

综合（检修）作业许可证

进入有限空间作业许可证

填写须知

一.名词解释

1.作业单位：具体实施作业的单位，例如维修工段；

2.属地单位：所检维修的设备设施或所施工的工程项目归属单位；

3.作业负责人：谁作业谁申请，具体为带领大家作业的项目负责人，也是本作业的申请人；例如电气工段段长、维修工段班长等；

4.监护人：由申请人（即作业负责人）指定，专职履行此作业的安全监护职责的人，此人应具备相应的安全知识及应急处置能力；

5.作业人员：所有具体进行此项危险作业的人员；

6.作业内容：必须写明因什么原因需要具体对什么设备或地段进行怎么样的作业；

7.有效期：作业前预估的作业时间，也是危险与有害因素识别和安全措施制定时必须考虑的时间段，超过此时间段的作业许可证自动失效，即使没有完成该作业，也需要重新申请、重新办理新的许可证；

8.危害识别：作业前认真分析，识别该作业过程中可能涉及到粉尘、噪音、辐射、坠落、蒸汽、高压气/液体、腐蚀性液体、易燃易爆物质、有毒有害化学品、不利天气、火花、静电、高/低温、触电、转动设备等潜在的危害，例如：在10米平台作业时可能工具坠落砸伤下方人员，在清理除尘烟道时残余CO可能会引发作业人员煤气中毒、检查设备时造成人身伤害、开炉时可能存在铁水喷溅烧烫伤、水冷系统爆炸等危险；（作业环境（现场条件与气候）危险、按作业前准备、作业中步骤、作业后闭票的程序来写）