4疼痛的药物治疗

羟考酮（oxycodone）：奥施康定
芬太尼及其衍生物（fentanyl） 哌替啶（pethidine） 布托啡诺（buprenorphine）——激动拮抗药
2014-6-25
第四章
22
不良反应
1. 恶心、呕吐 2. 呼吸抑制 3. 嗜睡 、眩晕 4.便秘、排尿困难 5.胆绞痛 6.成瘾性和耐受性

具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用 对代谢和各器官系统的功能产生明显的影响
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第四章
19
不良反应
肥胖、高血压、糖尿病、胃 和十二指肠溃疡(甚至出血 和穿孔) 、骨质疏松、水钠 潴留以及精神异常等
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第四章
20
三、麻醉性镇痛药 -Narcotic analgesics


椎管内给药部影响运动和本体感觉 能增强阿片类药物的镇痛作用 主要不良反应低血压和心动过缓 明显降低伤害性神经元的兴奋性 拮抗N－甲基－D－天门冬氨酸（NMDA）受体作用； 与阿片受体的相互作用； 与单胺受体作用； 局部麻醉作用等几方面有关。

氯胺酮 (ketamine):


COX-1
2014-6-25 第四章
COX-2
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非甾类抗炎药物NSAIDs 的分类
(根据药物对COX的选择性)
类
别
代表药物 吲哚美辛、双氯芬酸、萘普生、 芬必得、可塞风 低剂量阿司匹林 美洛昔康、依托度酸 塞来昔布、罗非昔布
非选择性COX抑制剂 选择性COX１抑制剂 选择性COX２抑制剂 特异性COX２抑制剂
环氧酶
前列环素 合成酶 (血管内皮)
抑 制
PGH2
前列腺素 合成酶
LT 白三烯
收缩支气管 白细胞趋化 诱发炎症
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PGI2
抑制血小 板凝集 扩张血管
PGF2
收缩支气管 收缩血管 收缩子宫
第四章
PGE2
舒张支气管 扩张血管 收缩子宫 诱发炎症 保护胃黏膜
TXA2
促进血小 板聚集 收缩血管


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第四章
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OROS氢吗啡酮
Push Pull™ Osmotic Pump （推拉式渗透泵）
半渗透性膜 释放口 渗透性药 物核心
Water
彩色外膜
Osmotic Push Compartment
Expanded Push Compartment
作用之前
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维生素
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第四章
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其他药物

维生素

维生素B1(vitamine B1)又名抗神经炎素，为水溶性维生素，是糖代谢中 所必需的辅酶，还能保持神经传导、心血管、消化和皮肤的正常功能。

维生素B12(vitamine B12)又名氰钴胺(cyanocobalamin)，为细胞合成核酸过 程中的重要辅酶，参与体内胆碱﹑蛋氨酸的合成及脂肪代谢，对保持有 髓神经纤维的完整功能，修复神经髓鞘，促进神经再生等方面具有重要 作用
作用中
37
OROS®技术的优势

精确、平稳、可控的药物释放
避免即释药物造成的峰谷效应
含有防止滥用的特性 氢吗啡酮被包在一个坚硬的外壳中


无法通过咬碎和咀嚼接触到药物
因为悬液的黏度，很难用针头或者鼻吸方法滥用
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第四章
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骨架扩散型芬太尼透皮贴剂

黏贴度更好 更小巧、更薄、伸曲度好 更美观
卡马西平 加巴喷丁 普瑞巴林
第四章 25

常用药物

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六、抗抑郁药(Antidepressants)



是指具有提高情绪、增强活力的药物 三环类抗抑郁药、杂环类抗抑郁药和单胺氧化 酶(MAO)抑制药 镇痛作用既有继发于抗抑郁作用的效应，也具 有不依赖其抗抑郁作用的独立镇痛效应 镇痛作用主要是通过改变中枢神经系统的递质 功能而实现的
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第四章
24
五、抗癫痫药-Antiepileptic


可用于治疗神经源性、撕裂性或抽搐样疼痛 可单用于不能耐受抗抑郁药治疗的病人，亦可用 于阿片类药物引起的肌阵挛反射者 不良反应

视力模糊﹑复视﹑眼球震颤等中枢神经系统反应 头晕﹑乏力﹑恶心呕吐等 便秘等 镇静作用﹑嗜睡及运动失调等
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第四章
源自文库
12
是我国第二大类药物
NSAIDs
乙酰水杨酸类
吲哚类 苯丙酸类 吡咯类 烯醇类
阿司匹林
吲哚美辛 布洛芬 酮咯酸 美洛昔康 帕瑞昔布
氟比洛芬酯
昔布类
丙酸类
药理
共同作用
抗炎抗风湿作用 镇痛作用 解热作用
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第四章
14
药理
共同作用机制
通过抑制环氧酶 (cyclo-oxygenase, COX) 而抑制PG的合成
2. 神经阻滞 包括局部阻滞，脑神经阻滞，
脊神经干、丛阻滞、椎管内神经阻滞或镇痛、胸
膜间镇痛，交感神经阻滞等。
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第四章
5
3. 微创介入手术治疗
臭氧、射频、激光介入等。
4.物理疗法 如冷、热（包括热凝）、光、电、超声 波、医用体育等。
5. 其他 如精神心理疗法 ，中医中药针灸等。病人自 控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）已日益 得到广泛应用，可通过多种途径进行。 6. 某些新进展
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第四章
26
不良反应
1. 2. 3. 4. 5. 6.
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口干、扩瞳 便秘 排尿困难 多汗、无力 头晕 体位性低血压
第四章 27
局部麻醉药
局麻药分子在体液中存在两种形式：未解理的碱基和 阳离子 RNH+
细胞外PH=7.4
RNH+ RH RNH+ RNH+
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第四章
8
疼痛治疗的常用药物



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非甾体抗炎药 糖皮质激素类药 阿片类镇痛药 类阿片类镇痛药抗 抗癫痫药 抗抑郁药 局部麻醉药 其他药物
第四章 9
一、 非甾体类药

非甾体类抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）


三天更换一次
患者更容易使用 起效时间更快 局部皮肤的反应更小
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第四章
39
骨架扩散型芬太尼透皮贴剂
S－cut，更容易使用
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第四章
40
电离子透入疗法 PCA贴剂 IONSYS
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第四章
41
急性疼痛管理的未来
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第四章
42
IONSYS作用机制(电离子透入疗法)
RH RH
RH
RNH+ RH RNH+ PH=7.08
第四章 29
局部麻醉药
药理作用
局部麻醉作用：麻药对神经冲动的产生和传导有阻滞作用。阻滞的程
度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激的强度等因素有关。
痛 觉
冷 热
触 觉
深 部 感 觉
运 动
浓度
2014-6-25 第四章 30
局部麻醉药 局部麻醉作用
非甾体类抗炎药 激素类药
伤 害
神经阻滞
交感神经节
有髓神经纤维 无髓神经纤维 交感神经纤维 上行传导束 下行传导束
非甾体类抗炎药和激素类药物的作用 位点在伤害性刺激损伤的外周区域； 经皮电刺激对有髓神经纤维有作用； 交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼 痛传导； 脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药 的作用部位； 丘脑是阿片类药物的作用靶位。 心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑 皮质水平。 三环类药物和其它抗抑郁药物在于影 响下传到脊髓后根的下行传导束，且它 们也作用于脊髓后根神经节
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第四章
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非甾类抗炎药物NSAIDs

COX1的副作用：



COX2的副作用


胃肠道反应 凝血副作用 肾毒性 过敏反应
周围水肿 水钠潴留 肾毒性 心肌缺血
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第四章
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二、糖皮质激素类药 (glucocorticoid hormone)
药理

抑制环氧酶的活性，从而抑制了体内前列 腺素 (prostaglandin，PG) 的生物合成 长期应用无耐受性与成瘾性 有“天花板” 效应

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第四章
10
PG的生物活性及其 代谢的调节
膜磷脂
磷脂酶A2
甾体 抑 制 抗炎药 非甾体 抗炎药
血栓素 合成酶 (血小板)
药理
脂氧酶
花生四烯酸



曲马多 阿片样作用: 曲马多及其代谢产物与阿片受体结合 辅助镇痛作用: 对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取有抑制作用 对乙酰氨基酚 (APAP) 非阿片类镇痛药:具有中枢作用机制，抑制中枢部位前列腺素的生 成 可能具有氧化亚氮机制（全麻药，阻段中枢神经突触传递） 两者以8－12：1的剂量配合，发挥协同作用，17分钟起效，作用 维持6-8小时
疼痛治疗
-Pain treatment
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齐齐哈尔医学院第二附属医院 麻醉科 陈广柱
1
治疗目标
-Target
缓解疼痛 改善睡眠
提高生活质量
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第四章
2
疼 痛 治 疗
大脑皮层
精神治疗 心理治疗
丘脑
边缘系统
阿片类药物
三环系统药物
脊丘束
硬膜外激素、局麻药
后根神经节
经皮电刺激


11
前列腺素的生理作用（生理浓度10-11mol/L）

1．保护胃粘膜 2．增加肾血流量 3．舒张支气管 4．参与神经系统功能调节
5．对炎症的影响致炎/抗炎的双重作用
1）抑制各种炎细胞释放各种炎症因子 2）阻止活性氧的产生

3）抑制T细胞功能的发挥改变DTH和自身免疫的病理过程。


胶原酶：具有水解天然胶原蛋白的作用
高乌甲素：拉巴乌头碱，非麻醉性镇痛药
2014-6-25
第四章
34
复方镇痛药物的科学原理
对乙酰氨基酚 曲马多
减少个体止痛药用量
针对多种致痛因素
提高耐受性/依从性
发挥多重作用机制
减低药物副作用
产生协同止痛效应
高效镇痛的新选择
2014-6-25 第四章 35
独特的三重作用机制
欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件 足够的浓度
充分的时间
有足够的神经长轴与局麻药直接接触
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第四章
31
局部麻醉药

利多卡因(lidocaine) 又名赛罗卡因(xylocaine)

最大安全剂量为200 ～ 400mg 一次给药量最多不超过4.0mg/kg。 常用浓度为0.125% ～ 0.15%，也采用0.0625％的浓度，一 般不超过0.25% 小儿一次给药量最多不超过2.0mg/ kg
2014-6-25
第四章
6
第四章
疼痛的药物治疗
-Drug for the treatment of pain
2014-6-25
第四章
7
目的要求
Objective requirement


掌握常用疼痛治疗药物的种类、药理作 用。 熟悉各种治疗药物的适应证及使用剂量。 了解各种药物的副作用。
2014-6-25
2014-6-25 第四章 23
四、类阿片类镇痛药 -Opioid analgesics

曲马多(tramadol)：具有双重镇痛作用机制

弱阿片机制 抑制神经元突触对去甲肾上腺素再摄取，增加神经元外5-羟色胺 浓度

不良反应

出汗、恶心、呕吐、纳差、头晕、无力、嗜睡等 皮疹、心悸、体位性低血压
Cathode gel Anode gel Battery/Electr onics
D+ C l-
C l-
Na+
Skin
2014-6-25
第四章
43
PCA贴剂的特点

定义：又称阿片类镇痛药，是指 通过激动阿片受体产生强烈的镇 痛作用，连续使用可产生耐药性 和成瘾性的药物，剂量增大时可 产生镇静和嗜睡 共同特点：


具有镇痛效力 具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等 副作用
第四章 21
2014-6-25
临床常用的麻醉性镇痛药

吗啡（morphine）


2014-6-25
第四章
3
对疼痛的治疗概括起来不外：
1. 消除引起疼痛的原因
2. 阻断（化学性、物理性）疼痛的神经传
导途径。
3. 提高痛阈，改善疼痛反应。
2014-6-25
第四章
4
常用的疼痛治疗方法（Method）：
1. 药物治疗 包括非甾体抗炎药（NSAID）、 麻醉性镇痛药、安定药、抗癫痫药、抗抑郁药、 某些复方制剂等。此外，也包括某些特殊药物如 5-羟色胺受体拮抗药。

布比卡因(bupivacaine) 又称丁吡卡因


罗哌卡因 (ropivacaine) 又名罗比卡因

常用的浓度为0.2% 常用浓度为0.125％～0.15%
第四章 32

左旋布比卡因 (levobupivacaine)

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其他药物

神经破坏药：乙醇、苯酚 骨骼肌松弛药：乙哌立松、氯唑沙宗 可乐定(clonidine) :为α2肾上腺受体激动药