asa2015知识更新-胸外科手术麻醉的新观点_图文

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《胸外科手术的麻醉》PPT课件

详细描述
胸外科手术麻醉是指在胸外科手术过程中，通过药物或其他方法使病人失去意识、感觉和自主呼吸，以便进行手术。胸外科手术麻醉的特点包括安全、有效、快速和恢复快，能够有效地减轻病人的痛苦，提高手术的成功率和病人的康复效果。
胸外科手术麻醉的重要性
总结词
胸外科手术麻醉是手术过程中的重要环节，对手术的成功和病人的生命安全具有至关重要的作用。
心理准备
对患者进行必要的心理疏导，减轻其焦虑和恐惧。
设备准备
确保麻醉设备、监测仪器等处于良好状态。
麻醉器械与药物准备
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麻醉机
确保麻醉机功能正常，配件齐全。
监测仪器
心电图机、血压计、血氧饱和度仪等。
麻醉药物
根据手术需要，准备适当的麻醉药物，如镇静药、镇痛药、
肌松药等。
急救药品
复合麻醉的优点在于可以根据手术需要和患者情况，灵活选择麻醉药物和方法，以达到最佳的麻醉效果。
复合麻醉的缺点在于操作复杂，需要专业的麻醉师进行操作，且可能增加患者的风险。
04
胸外科手术麻醉管理
麻醉深度管理
麻醉深度监测
术中唤醒试验
通过脑电双频指数、熵指数等监测手段，实时评估麻醉深度，确保手术过程中麻醉适度。
气道管理
确保气道通畅，预防和处理气道痉挛、喉头水肿等并发症。
循环管理
血流动力学监测
通过血压、心电等监测手段，实时评估循环状态，确保循环稳定
。
液体管理
根据患者情况及手术需要，合理补充血容量，维持正常的组织灌
注。
血管活性药物使用
在必要时，合理使用血管活性药物，如升压药、降压药等，以维

ASA知识更新专题之胸科麻醉

单肺通气策略
• 麻醉科医生需要将患者的吸入氧浓度设置为100%，通气量设置为6~8ml/kg+5cmH2O PEEP，调整患者的呼吸频率，维持其动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在 35~40mmHg。当患者变换体位后，麻醉科医生需要重新使用纤维支气管镜定位，如果患者的单肺通气气道压高于 40 mmHg，则需要重新调整双腔管位置。 • 若患者患有低氧血症，麻醉科医生予以非通气侧肺10 cmH2O持续正压通气（CPAP），如不能改善，则给予通气侧肺5~10 cmH2O PEEP，并采用间断手法复张通气侧肺，同时注意避免液体过负荷。在此状态下，选择静脉麻醉可能优于吸入麻醉。麻醉科医生还可结合手术情况，选择间断复张手术侧肺。
ASA知识更新专题之胸科麻醉知识更新
脉动脉高压
• 脉动脉高压患者的围术期处理是麻醉科医生面临的主要挑战之一。根据平均肺动脉压（mPAP）的大小，肺动脉高压被分为三级，分别是: 轻度肺动脉高压（mPAP 25~40mmHg）中度肺动脉高压（mPAP 41~55mmHg）重度肺动脉高压（mPAP >55mmHg）。 • 非心脏手术患者发生心血管事件的高危因素，包括急诊手术、美国麻醉医师协会（ASA）>Ⅱ级、高危手术（全身严重炎症反应、失血量大、栓塞风险的手术）、手术事件>3小时、冠状动脉疾病史、慢性肾功能不全等。对于肺血管阻力增高并对吸入一氧化氮（NO）治疗无效的患者，应推迟手术。 • 根据计算公式mPAP= LAP +（CO×PVR），左房压升高、肺血流增加、肺血管阻力增加，都可导致平均肺动脉压升高。由此可见，预防和处理肺动脉高压，则需要优化右心室前负荷，维持右心室心肌灌注，降低肺血管阻力，使用循环辅助装置。
心肺功能监测

ASA知识更新胸外科手术麻醉的新观点方案

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解剖
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超声引导下胸椎旁神经阻滞长轴扫描
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超声引导下胸椎旁神经阻滞短轴扫描
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胸椎旁神经阻滞并发症
•局麻药中毒 •低血压 •全脊麻 •刺破胸膜或者肺脏 •神经根炎或神经损伤 •局部感染和血肿
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•2、机器人外科手术的麻醉 • In tuitive 公司生产的达芬奇系统是目前唯一获得FDA批准的手术机器人系统。在过去的十年间该公司推出了数个版本的机器人系统。尤其是2009年推出的Si系统具备双外科操作技术和高清三维成像技术。2014年推出的Xi系统具有多项新技术，其中最受麻醉医师关注的是机械臂的关节大幅改进使其可沿不同轴面旋转。固定在支架上的机械臂可在整个手术野内滑动，大幅提高了机器人的操作范围，也更好的优化了麻醉和外科的需求。
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•外科医师采用机器人辅助技术时对整个围术期治疗团队的要求更高。手术类型和部位决定了床旁机械臂操作系统的摆放位置及手术野内机械臂的组装。Xi之前的系统需要机器臂跨过患者的头肩部，对气道保护造成了明显影响。因此对于从二十世纪早期的报道开始直到目前仍使用Xi之前的系统的病例，我们都建议术中使用双腔气管导管对肺进行隔离，从而减少术中重新调整并维持气管导管位置的操作。
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•一项前瞻性随机对照临床实验比较了高危手术患者运用硬膜外阻滞和术后镇痛对术后并发症发生率的影响。与对照组患者相比，运用硬膜外麻醉和镇痛的患者总体并发症发生率、心血管事件和严重感染发生率、尿中皮质醇量（反映应激反应的指标）及住院费用均较低。
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•区域镇痛复合较浅的全身麻醉可减少肺静态顺应性的下降程度，术后肺功能的变化也更少。术中行硬膜外阻滞或椎旁阻滞的患者术后较少发生严重感染，这可能是因为：①减少了气管插管和机械通气时间（这些因素会从多个方面减弱机体抗感染的机制）；②减少了术后 ICU停留时间，降低了院内感染风险；③抑制了手术引起的内分泌应激反应，该反应对免疫系统局有抑制作用。

医学-胸科手术麻醉PPT45页

❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。
医学-胸科手术麻醉
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。

胸外科手术的麻醉共46页文档

26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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胸外科手术的麻醉
1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。 2、秋菊有佳色，裛露掇其英。 3、日月掷人去，有志不获骋。 4、未言心相醉，不再接杯酒。 5、黄发垂髫，并怡然自乐。
ห้องสมุดไป่ตู้
▪

胸科手术麻醉ppt课件

• 时间约15-20min • 拔出胸腔引流管后SaO2: 98%逐渐下降到
SaO2: 90% • 寻找原因手控呼吸
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寻找原因
• 左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是 • 右侧肺泡破裂？不是 • SaO2: 80%改平卧位再次检查及核查监测 • S管aO约22: 57c0m%，发现Sa口O2唇: 5紫0%绀并退呼双救腔支至援主，支气 • 时间约2-3min • 改Sa为O2单消腔失，拔时出间双约腔1面mi罩n 通气恢复正常后
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病例一
• 谢某、女、61岁、45kg • 双侧多发性肺大泡左侧张力性气胸闭合后左下
肺炎性改变 • 发现双侧多发性肺大泡20余年，7年前出现胸
闷、气短、心慌，经多次入院治疗 • 体力不能耐受上3层楼及日常饭菜 • Hgb125g/L RBC 4.04 • 肌酐、尿素氮略高于正常上限 • CT双侧多发性肺大泡左下肺炎性改变
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单肺通气二氧化碳蓄积的处理
• 保持呼吸道通畅，保证有效通气 • TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 • 气道压<40cmH2O • 血气分析指导呼吸参数的调整 • ETCO2
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胸腔镜手术的麻醉
• 适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 • 麻醉：双腔气管插管全麻 • 采用作用时间短的药物
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药物的影响
• 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒性，心律失常与剂量550mg/m2相关
• 博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂量在400-500u
• 放疗加重其毒性反应
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术前肺功能评估
• 临床检查
– 呼吸困难分级 – 咳嗽、咳痰、哮喘 – 吸烟、慢支、（COPD） – 年龄、肥胖 – 听诊呼吸音 – 临床简单实验：憋气、吹气实验

胸科手术的麻醉解析共33页

胸科手术的麻醉解析
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。 ——博莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制来的。 ——马克罗维乌斯
•
29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。— —洛克
•
30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。 ——塞·约翰逊
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非

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缺点
•包括需要等待阻滞起效、需增加输液量、交感神经阻滞后的血压下降以及与操作相关的并发症如硬膜外血肿等。
•一项前瞻性随机对照临床实验比较了高危手术患者运用硬膜外阻滞和术后镇痛对术后并发症发生率的影响。与对照组患者相比，运用硬膜外麻醉和镇痛的患者总体并发症发生率、心血管事件和严重感染发生率、尿中皮质醇量（反映应激反应的指标）及住院费用均较低。
•两种新型长效布比卡因麻醉药已经进入临床试验阶段。药物EXPAREL 已经获得FDA批准，其通过脂质体（多室脂质体）形式进行布比卡因传输。药物SABER-布比卡因尚未获得FDA批准，其递质是由酯化糖衍生物、乙酸异丁酸蔗糖酯（SAIB）和苯甲醇组成的复合物。这两种局部麻醉药的作用时间均可持续3d。已经有人开始研究将其用于单个或多个平面的肋间神经或椎旁阻滞。随着布比卡因的旧貌换新颜，一些外科医生也对放置椎旁阻滞导管产生了兴趣。与硬膜外导管仅在末梢开孔不同，新型椎旁导管通过多孔“浸润式”给药，能促进局麻药在椎旁的扩散。
解剖
超声引导下胸椎旁神经阻滞长轴扫描
超声引导下胸椎旁神经阻滞短轴扫描
胸椎旁神经阻滞并发症
•局麻药中毒 •低血压 •全脊麻 •刺破胸膜或者肺脏 •神经根炎或神经损伤 •局部感染和血肿
•2、机器人外科手术的麻醉 • In tuitive 公司生产的达芬奇系统是目前唯一获得FDA批准的手术机器人系统。在过去的十年间该公司推出了数个版本的机器人系统。尤其是2009年推出的Si系统具备双外科操作技术和高清三维成像技术。2014年推出的Xi系统具有多项新技术，其中最受麻醉医师关注的是机械臂的关节大幅改进使其可沿不同轴面旋转。固定在支架上的机械臂可在整个手术野内滑动，大幅提高了机器人的操作范围，也更好的优化了麻醉和外科的需求。
2.2 机器人开胸术
•侧卧位时应采取所有的标准保护措施。为了便于完全暴露胸部，通常需使用硅胶垫进行辅助。在腋下放置腋垫，臀部用垫子和约束带固定。外科医师和护士共同协商决定如何放置患者的非支撑侧手臂，使得上方的手臂不会被机械臂损伤或者妨碍、损坏机械臂。同样位于上方的胸壁也要注意保护。根据床旁机械臂系统的摆放位置不同，会对患者的气道保护尝试不同的困难，随着经验的积累，会发现选择双腔气管导管更合适。
•肺隔离技术非常重要。外科医师在一侧胸腔和纵膈内充入CO2气体有助于解剖结构的暴露。此时需要监测静脉回流和可能出现的低血压。术前留置动脉通路有利于尽早发现异常，而且为了促进手术野暴露所采取的屈氏体位（头高位）增加了低血压的风险。
• 所有胸腺切除术都可以经侧胸入路，都有可能发生气胸/张力性气胸、出血、膈肌损伤和喉返神经损伤。
•区域镇痛复合较浅的全身麻醉可减少肺静态顺应性的下降程度，术后肺功能的变化也更少。术中行硬膜外阻滞或椎旁阻滞的患者术后较少发生严重感染，这可能是因为：①减少了气管插管和机械通气时间（这些因素会从多个方面减弱机体抗感染的机制）；②减少了术后 ICU停留时间，降低了院内感染风险；③抑制了手术引起的内分泌应激反应，该反应对免疫系统局有抑制作用。
•外科医师采用机器人辅助技术时对整个围术期治疗团队的要求更高。手术类型和部位决定了床旁机械臂操作系统的摆放位置及手术野内机械臂的组装。Xi之前的系统需要机器臂跨过患者的头肩部，对气道保护造成了明显影响。因此对于从二十世纪早期的报道开始直到目前仍使用Xi之前的系统的病例，我们都建议术中使用双腔气管导管对肺进行隔离，从而减少术中重新调整并维持气管导管位置的操作。
ASA 2015 知识更新
胸外科手术麻醉的新观点
E. Andrew Ochroch, MD, MSCE
1、优化开胸术后的镇痛
•胸外科手术后的疼痛剧烈且持久。 •急性、中度及重度疼痛在住院期间及术后1个月内基本无法缓解。
•胸外科手术的伤害性刺激经肋间神经、迷走神经和膈神经传递至中枢神经系统（CNS）。现在认为胸外科手术后常并发的肩部疼痛是传入性膈神经受到刺激所导致的，因为膈神经阻滞可缓解肩痛，但肩胛上神经阻滞和硬膜外阻滞无效。手术切口、扩张器牵拉、留置引流管和神经被缝合都可导致肋间神经功能障碍，成为胸外科术后疼痛的重要原因。
胸椎旁神经阻滞
•概述
• 胸椎旁神经阻滞是一种将局麻药注射在椎旁间隙的技术，此间隙在胸段脊神经穿出椎间孔的位置。该技术可引起同侧躯体神经和交感神经阻滞，所产生的麻醉和镇痛效果类似于单侧硬膜外阻滞。在所需组织平面的较高或较低水平进行胸椎旁神经阻滞，可获得单侧条带状的节段性阻滞，而不会引起剧烈的血流动力学改变。
•目前普遍认为硬膜外阻滞和椎旁阻滞的镇痛效果相当，但后者较少发生血流动力学改变、皮肤瘙痒和尿潴留。这可能是因为硬膜外常使用阿片类药物，而椎旁阻滞仅使用局麻药。有些患者由于解剖异常（严重脊柱侧凸、置入Harrington杆、强直性脊柱炎等），或者拒绝选择以及正在接受抗凝治疗而无法进行硬膜外麻醉，则可选择椎旁阻滞。超声在椎旁阻滞留置导管时的使用率近年有明显增加，但尚未证实其能提高留置成功率。麻醉医师放置椎旁导管的失败率为4~8%。
2.1 机器人胸腺切除术
• 手术床旁机械臂系统的位置摆放是机器人胸腺切除术成功的关键。根据机器人和外科手术床类型的不同，需要将手术床沿基座反转180°使其不影响机器人的移动平台。若采用右侧进胸入路则将机械臂系统全部放置在手术床的右侧，患者的外侧胸壁移至床沿。这使得右侧机械臂既获得支撑和保护，同时又能低于胸壁的平面，最终实现正确的侧胸壁入路。在患者肩胛骨下方的与脊柱平行的位置放置圆柱形靠垫以加固并支撑后背，同时将患者抬高20~30度。
胸椎旁神经阻滞适应症
•手术适应症
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1 胸腹壁手术
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2 乳腺手术
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3 心脏起搏器造口
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4 胸腔造口
•非手术适应症
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1 肋骨、肋软骨、胸骨骨折的疼痛
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2 肋间神经痛
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3 肋软骨炎、胸膜炎的疼痛
•
4 带状疱疹及其神经痛
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5 术后镇痛•Βιβλιοθήκη 6 鉴别疼痛来自胸壁还是内脏
阻滞要点
•标志：所需阻滞侧胸段皮肤水平的棘突 •进针点：正中线旁2.5cm •目标：越过横突后再进针1cm

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