矿山事故案例分析

• 4.调查组初步认为这是一起违法违规生产导致的重大责任事故。 • 5.国家安监总局局长王君指出事故原因“政府监管不到位、企业违
法违规生产、隐患排查治理不认真、安全监管工作不实。” • 6.中央处理决定指出事故的主要原因“企业违法违规生产和建库，
隐患排查治理走过场，安全整改指令不落实，当地政府及有关部 门监督管理不得力。”
直接责任者 直接原因
间接原因
事故的 事故的
Hale Waihona Puke 原因分 责任分析析
领导责任者
主要原因
主要责任者
结案类型 在事故处理过程中，无论事故大小都要查清责任，严肃处理，并注意 区分责任事故、非责任事故和破坏事故。
事故责任 对于责任事故，应区分事故的直接责任者、领导责任者和主要责任 者。其行为与事故的发生有直接因果关系的，为直接责任者；对事 故的发生负有领导责任的，为领导责任者；在直接责任者和领导责 任者中，对事故的发生起主要作用的为主要责任者。
非煤矿山主要重大事故
（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以 上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失 的事故； （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤， 或者1000万元以下直接经济损失的事故。 国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事 故等级划分的补充性规定。
攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故
• 2011年2月27日6时40分，攀枝花市米易县中禾矿业 公司一号排土场发生一起滑坡事故，约30万方废土从 排土场滑下，淹埋排土场下方2户人家，造成6人不幸 遇难。
攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故
攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故
攀枝花米易中禾矿业一排土场滑坡事故
本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包 括本数。
非煤矿山主要重大事故
事故类别主要：
矿井水害 矿井火灾 地压灾害 边坡坍塌与滑坡 尾矿库溃坝 排土场 物体打击 高处坠落 放炮事故 中毒窒息 粉尘
事故分析
事故分析是根据事故调查所取得的证据，进行事故的原因分析和责任 分析,进而提出预防和控制方法。
• 事故的间接原因：企业对安全生产不落实，隐患整改不力；政府 监管不力，采取措施不到位，没有从根本上解决问题，导致事故 发生。
• 该事故存在严重瞒报（一开始只报11人遇难）。
记者的良知
• 《嘹望东方周刊》社会新闻调查部主笔孙春龙在8月3日了 解到该事故的遇难人数为9名，这是个敏感的数字，他就怀疑 有瞒报，因为10是一个坎，超过就属重大事故；30又是个坎 ，超过属特别重大事故。于是他到实地调查，一家一家去落 实遇难者人数，晚上也不敢住宾馆，最后落实遇难者为41名 。于是他于9月14日给山西代省长王君写了一封检举信，他 的博客被大量转载，直至惊动了中央，温家宝总理下令成立 事故调查组彻查。他的检举才得到了官方的认可。
全通道在哪？ • 他们停车一定是车头向外； • 他们用的笔一定是笔头向内； • 他们在工作时一定不会奔跑； • 他们开车时一定不会接、打电话(不管是否用耳机)； • 他们招聘了大批医学博士和医学教授；
• ……
杜邦十大安全理念
1. 所有的安全事故是可以防止的； 2. 各级管理层对各自的安全直接负责； 3. 所有安全操作隐患是可以控制的； 4. 安全是被雇佣的条件； 5. 员工必须接受严格的安全培训； 6. 各级主管必须进行安全检查； 7. 发现安全隐患必须及时消除； 8. 工作外的安全和工作内安全同样重要； 9. 良好的安全就是一门好的生意； 10.员工的直接参与是关键。
山西襄汾尾矿库垮坝事故
• 该尾矿库建于上世纪80年代，92年停产闲置，也采 取了植树绿化等闭库处理措施。2005年重新生产后， 本应重建尾矿库，但矿方擅自在原库中排放尾矿，使 尾矿库大面积液化，坝体失稳。
• 该尾矿库位于铁矿办公区和生活区东部的半山腰， 高于办公楼、集贸市场和居民区50米，距离最近的居 民生活区百余米。
在调查报告中明确提出此次事故的直接原因是排 土场选址不当和前期的建设施工把关不严。作为公司 的法人陈跃进、分管生产的常务副总王威远、前总经 理助理兼矿长向伟和总监理工程师彭浩负有不可推卸 的刑事责任。在事故发生前几个月米易县安监局就已 经对中禾公司下达了停产整改通知书，但中禾公司不 但没有停产整改反而仍然正常生产，并且在此期间米 易县安监局并没有复查，最终酿成此次事故。
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
风险不可怕，可怕的是风险在我 们面前，还没有意识到。
汶川大地震最牛校长—叶志平
这是一个奇迹： 5月12日,四川大地震发生后，绵阳市 安县桑枣中学2300名师生在1分36秒内， 全部从教室安全撤离到操场，毫发无 损！
山西襄汾尾矿库垮坝事故
• 2008年9月8日上午8时，山西省临汾市襄汾县新塔矿 业有限公司发生特别重大尾矿库溃坝事故，已有277人 遇难，4人失踪，33人受伤，受灾人员达1047人，损坏 耕地600亩，水泥路4公里，砂石路1公里，各类房屋 326间，汽车90辆，直接经济损失9619万元。这是一个 废弃的尾矿库，非法矿主用它来继续排尾砂，于是超过 了尾矿库的容量，从而造成溃坝事故，下游500米左右 的矿区办公楼、集贸市场和部分民宅，造成建筑毁坏和 人员伤亡；这是迄今为止全世界最大的尾矿库事故。
事故案例分析
非煤矿山主要重大事故
根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直 接经济损失，事故一般分为以下等级： （一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上 重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损 失的事故； （二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以 上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的 事故；
山西襄汾尾矿库垮坝事故
来自重庆的打工人员魏光辉讲，他当时正好看到了 泥石流冲下来的一幕，他说：“太可怕了，泥石流发 出巨大的声音，有六七米高，几分钟就把沟里的房子 和集贸市场全冲走了。”
泥石流最深处达20米，发生灾害的废弃尾矿库地 处偏僻山区，紧靠塔山山脚，人员居住分散，加之连 日暴雨，给抢险救治工作带来困难。
叶志平的定位：
“保护和教育好孩子，是老百姓对我们的基本要 求，更是我们人民教师最高的职责，我们一定要 让我们的孩子跨进校园，就走进了平安。”
1分36秒是如何 “换”来的？ 一是学校年年搞疏散演练， 二是校长平时死抓安全。
学校搞疏散演习不是历来就有。 有一次，叶志平在上海开会， 突然被拉入一次消防演习中， 得到了切身的体验， 回来后， 他悟到了演习的重要性。 于是，从2005年开始，桑枣中学每年都必须搞一次 疏散演习。
杜邦的安全： 笔尖朝向是安全问题
• 他们上下楼梯要手扶扶手； • 他们上车后的第一件事永远是系安全带（不分前后排)； • 他们不会因贪图美味而去安全设施不完备的小店，而且一
般在就餐时都选在饭店一楼靠门口的地方； • 他们出差住酒店会选择比较低的楼层； • 他们开会或搞活动的第一件事是安全，要让所有人知道安
山西娄烦县排土场特大跨塌事故
• 2008年8月1日，山西省太原市娄烦县寺沟村的太原钢铁集团尖 山铁矿发生排土场特大跨塌事故，45人遇难。调查组认为这是一 起重大责任事故。
• 事故的直接原因：排土场地基土质松软，承载能力差，企业超排 ；排土场设计依据不充分，地质资料不全，而且没有施工图；排 土场下游的民房和散居人员没有得到转移；有关部门对排土场没 有实施安全检测，4月份就有裂缝，但没有采取有效措施。
主动性安全管理
达到零伤害和零事故 的目标
-----杜邦安全管理
杜邦的安全业绩
• 杜邦公司在后100年间形成了完整的安全体系，取得了 丰硕成果并获得社会的广泛认同。杜邦公司一直保持着骄 人的安全记录：安全事故率比工业平均值低10倍，杜邦公 司员工在工作场所比在家里安全10倍，超过60%的工厂实 现了零伤害。杜邦公司在世界范围内的许多工厂都实现了 20年甚至30年无事故，此事故是指休息一天以上的因公受 伤造成的病假。30%的工厂连续超过十年没有伤害记录。
山西襄汾尾矿库垮坝事故
山西襄汾尾矿库垮坝事故
事故原因分析
• 1.最初的官方口径“暴雨引发的泥石流冲进尾矿库后，引起尾矿坝 垮塌。”
• 2.初步分析原因“由于非法生产活动，排放大量尾矿砂及降雨导致 了废弃停用的尾矿库溃坝。”
• 3.初步调查分析事故的直接原因“非法矿主违法生产，尾矿库超储 导致溃坝引起的事故。”
• 据2004年统计，其属下的370个工厂和部门中，80%没 有发生过工伤病假及以上的安全事故，至少50%的工厂没 有出现过工业伤害纪录，有20%的工厂超过10年以上没有 发生过安全伤害纪录。
• 杜邦已经成为“安全”的代名词，杜邦公司的安全管 理已经具备了品牌价值。以上所有的成绩与杜邦建立的安 全理念和安全文化有着密切联系。