骨肿瘤的影像学诊断

世界卫生组织（WHO）1972年提 出了骨肿瘤的分类法（表）
1983年中华医学会根据我国资料 拟订了我国的骨肿瘤分类法（表）
所不同的是我国的骨肿瘤分类法，
• 把骨肉瘤废弃了成骨肉瘤一词，统一称为 骨肉瘤。对成骨细胞瘤和成软骨细胞瘤的 恶性者冠以“恶性”二字；考虑到骨巨细 胞组织来源尚不明确，仍以骨巨细胞命名， 并恢复应用三级分类法，这样更能较全面 地表达此病的生物学行为。
• 它不同于结核干酪样坏死的无结构的钙化斑点，也与瘤骨不同，其成 片或团分布，其密度高低总是均匀一致的。
• 可根据钙化环多少，密度，边缘等可区分为良、恶性，以及良性肿瘤 是否恶变有一定帮助。
（五）骨肿瘤 周围反应骨
与 肿瘤内残留骨
反应骨
• 是骨遭到肿瘤的破坏后，骨膜或骨髓间叶 组织增生，骨化的表现。在骨髓内，多见 于良性骨肿瘤的边缘，成为包绕肿瘤的硬 化环。在骨外，最常见的是骨膜反应。
边缘模糊：其生物活性较高，常提 示为恶性。
• 由于骨皮质其密度较骨小梁为高，故密质 骨丧失在X线片上出现较早，而松质骨大约 在矿物质丧失70％以后方能在X线上表现出 来。
外生性生长
• 良性病变,边缘清楚,未见明显骨质破坏, • 恶性病变,边缘毛糙,可见骨质破坏,
肿瘤对软骨的破坏
• 无特异性，最为常见的是疼痛和肿块， • 良性肿瘤很少引起疼痛，但骨样骨瘤可夜间疼痛； • 发生于脊柱和骨盆的肿瘤若压迫神经可引起下肢
发射疼痛；恶性骨肿瘤大多疼痛明显。 • 良性肿瘤无软组织肿块， • 恶性常有软组织肿块， • 表面皮温常有改变， • 骨肿瘤常使肢体畸形。
实验室检查：
• 临床血、尿，脑脊液等的实验室检查对骨 肿瘤的诊断具有重要意义。 如尿中出现凝溶蛋白、乳酸脱氢酶的升高 等，对肿瘤性质的判断有一定意义。
• （3）深层为哈弗氏管形成层：骨小梁成熟与骨干平行和 皮质有一条间隙，变为哈弗氏管。
在X线像上表现
• 为骨膜反应和骨皮质的透亮线。
良性骨肿瘤
• 一般无骨膜反应或很少有，但在儿童期发 病或发生病理性骨折后常见骨膜反应。
袖口状或唇状骨膜反应（即 Codman氏三角或称反应三角）
• 原发恶性骨肿瘤：早期常呈单层平行型，晚期多 呈葱皮样或梳状反应，常被突破中断，残缺不齐， 形成袖口状或唇状骨膜反应（即Codman氏三角 或称反应三角），过去曾被认为恶性肿瘤的特征。
而典型的原发性恶性骨肿瘤，
• 当其生长进入骨皮质并伸延至软组织时， 大多数伴有骨膜反应。
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四．骨肿瘤的影像学表现：
骨肿瘤的基本征象
• 虽然肿瘤对骨的侵蚀破坏以及骨肿瘤的内 部结构和伴随的反应性改变是多种多样的， 但骨肿瘤的基本征象大约可分六种：
六种
• （1）肿瘤对骨的破坏 • （2）肿瘤对软骨的破坏 • （3）瘤骨 • （4）瘤软骨 • （5）骨肿瘤周围反应骨与肿瘤内残留骨 • （6）软组织肿块
骨膜反应
• 是受病变刺激而引起的骨增生，以膜内化 骨形成，但它并不是骨肿瘤的特别征象。 在创伤，感染和全身疾患中都可见到。
在组织学上骨膜反应的基本结构有 三层。
• （1）表层为增生层：是骨膜反应层的间叶细胞增生，分 化为成骨细胞层，此层在X线像上不能显示。
• （2）中层为骨小梁形成层：成骨细胞基质钙化逐渐变为 成熟的骨小梁，根据其增生的速度不同，骨小梁间连接结 构不同，可表现为单层、多层、葱皮样、梳状花边状、 波浪状或针状等各种形态。
软骨肉瘤等。 • 另外，由神经组织发生的恶性肿瘤不称为癌，而称母细胞
瘤，如神经母细胞瘤等；来源于骨组织的良性肿瘤有时也 称母细胞瘤，如骨母细胞瘤和软骨母细胞瘤等。 • 恶性肿瘤或由于组织来源不能骨化或因其他原因，可加上 恶性两个字。如恶性黑色素瘤等。
二．骨肿瘤的分类：
原发性骨肿瘤
• 起源于骨的基本组织（包括骨，软骨和骨 膜）和骨的附属组织（包括血管、神经、 脂肪及骨髓网状内皮系统）。
• 常见的有骨囊肿、巨细胞、内生软骨瘤、软骨黏液性纤维 瘤、动脉瘤样骨囊肿等、亦见于发展缓慢的低度恶性的肿 瘤，如纤维肉瘤，但其边缘不清。
• 良性骨肿瘤，如巨细胞瘤，生长活跃，内部破坏大于外部 成骨，骨皮质中断消失，肿瘤表面仅包有纤维性类似骨膜 的组织与软组织界线明确，此时虽然皮质中断，但并不意 味着巨细胞的恶变。
• 肿瘤对骺软骨、骺板软骨、关节软骨的破坏是对骨破坏的 继续。
• 发生在干骺端的肿瘤在松质骨内浸润性生长比较迅速，当 遇到骺板软骨时，由于软骨组织结构特殊，肿瘤暂时受阻， 这种现象曾被误认为软骨是恶性发展的障碍，现已为很多 人的观察所否定。
• 肿瘤侵犯骨骺软骨表现为化骨核边缘钙化带破坏，消失。 肿瘤侵犯骺板软骨表现为干骺端先期钙化带消失。肿瘤侵 犯关节软骨表现为骨性关节面模糊，中断和消失，关节间 隙增宽，关节内出现肿块。
残留骨
• 良性病变,骨质密度较高,骨嵴边缘完整 • 恶性病变,骨质密度较低,骨嵴边缘模糊,
（六）软组织肿块：
良性骨肿瘤
• 一般不见软组织肿块，但造成骨扩张时， 骨皮质可见中断消失，出现类似软组织肿 块的征象，但边缘清楚，骨膜依然包绕着 肿瘤，不应视为恶变。
恶性骨肿瘤
• 常有软组织肿块，无明显的界限或部分清 楚，其间常出现瘤骨或环形钙化。
2.棉絮状瘤骨：
• 表现为团片状，分布于骨内或软组织中， 其密度低，边缘模糊，无骨纹结构，如棉 絮样。多见于溶骨型骨肉瘤。
3.针状瘤骨：
• 表现针状瘤骨位于骨皮质外，垂直于骨皮 质，细长而直，单行排列，彼此平行，病 理见针状瘤骨并非骨膜反应，是肿瘤血管 得生长部分与骨干相垂直，在其周围直接 成骨，多见于骨肉瘤。
肿瘤样病变
• 虽在病理学上并不属于骨肿瘤，但在临床 上和影像学上与骨肿瘤不易区分。因此也 包括在讨论范围之内。
目前大多数学者倾向于病理学分类
• 骨肿瘤种类繁多，肿瘤组织变化多端，在 同一肿瘤内可有不同的组织，所以至今还 没有一个十分完美的方法。有的从临床观 点，有的按照病理结构，有的偏重于影像 表现，但目前大多数学者倾向于病理学分 类，即按肿瘤起源的组织成分分类。
骨的弥漫性浸润性破坏：
• 骨的弥漫性浸润性破坏多属恶性骨肿瘤征象，是 肿瘤组织破坏和侵蚀骨与骨髓的结果。
• 肿瘤沿皮质哈弗氏管浸润显示为筛孔样和虫蚀样 破坏，侵蚀松质骨则显示为斑片状和大片溶骨性 破坏。
• 骨破坏形态的不同主要是肿瘤对骨破坏的程度和 部位不同所决定，不能作为肿瘤定性诊断的依据， 骨破坏严重亦并不意味着恶性度高。
瘤骨：
• 瘤骨是肿瘤细胞形成的骨组织，良性骨瘤 和骨肉瘤都能见到，也是最重要的征象。
• 瘤骨与正常组织不同，瘤骨是一些排列紊 乱，生长无定向、组织分化差的骨组织。
瘤骨的基本表现有三种，
• 即象牙质样瘤骨；棉絮样瘤骨和针状瘤骨。
1.象牙质样瘤骨：
• 表现为高度致密的骨化阴影，呈象牙质样， 无骨小梁结构，或团块聚集在肿瘤的一处， 与周围分界清楚。 分化较成熟者见于骨瘤，但多见于生 长缓慢、细胞分化较好的成骨性骨肉瘤， 特别是骨旁骨肉瘤。 软骨肉瘤也可出现，但它是由软骨内 化骨形成。
病变的边缘;
• 病变主要取决于病变的生长方式和病变的 生长速度，是确定病变良、恶性的重要因 素，一般分三种
边缘硬化：见于良性肿瘤。
• 如硬化边内缘清楚，外缘模糊，多为慢性 感染，也见于关节软骨囊性变，偶见于嗜 酸性肉芽肿。
边缘清楚无硬化：提示病灶生物活 性低但生长较快。
• 多见于边缘无硬化的所有病变及巨细胞瘤， 亦见于恶性肿瘤，如转移瘤。
肿瘤对骨的破坏
• 良、恶性骨肿瘤所发生的骨破坏大致分三 类
– 1.囊状破坏； – 2.囊状扩张性破坏； – 3.骨的弥漫性浸润性破坏。
囊状破坏
• 良、恶性骨肿瘤都可在骨内出现囊状破坏 区，常发生于松质内。
• 良性者破坏边缘光滑清楚，恶性者边缘模 糊不规则。
囊状扩张性破坏，
• 鉴别骨肿瘤的良恶性有重要参考价值。多数为良性病变。 病变在囊性破坏的基础上继续扩大，骨皮质内的破坏源自文库骨 外膜新生的骨壳形成骨扩张改变。
少数非肿瘤性病变
• 也可出现软组织肿块，要视脂肪间隙消失 还是推移。
明确来源
• 骨病变伴有软组织肿块时要明确来源于骨 组织还是软组织。巨大软组织肿块，小的 骨质病变常提示骨质病变为继发，但尤文 氏瘤和较少见的恶性肿瘤可相反。
原发性软组织肿瘤
• 靠近骨皮质时，通常破坏附近骨膜面不引 起骨膜反应，
三．骨肿瘤的诊断：
• 骨肿瘤的诊断应强调临床、影像学和病理 三方面的结合。
骨肿瘤的发生率
• 在全身肿瘤中并不算高，原发恶性肿瘤占 全身恶性肿瘤1％，其中60％来自骨组织， 40％来自骨骼的附属组织。良性骨肿瘤在 全身良性骨肿瘤中约占1.5％。骨和关节恶 性肿瘤的死亡率占全身恶性肿瘤死亡率的 1.6％。
• 此种骨膜反应亦见于某些非肿瘤病变，如骨髓炎， 血友病等，所不同的是，要视有否肿块同时存在， 三角底有否肿瘤侵蚀，有否骨质破坏，在复查中 骨质破坏是加剧还是修复进行鉴别。
残留骨
• 是原来的骨结构被肿瘤破坏后残留下来的 骨组织，
• 在诊断中必须把反应骨、残留骨与瘤骨三 者严格区分开来。
• 针状瘤骨和絮状瘤骨均为膜内化骨，恶性 度高。
（四）瘤软骨
• 软骨类肿瘤或肿瘤内存在很多软骨团时，多数都可以见到环形钙化。 它真实反映了瘤软骨的存在，是诊断肿瘤中软骨成分的非常可靠的依 据。
• 环状钙化是异常增生的软骨基质钙化，是环绕在软骨内成骨的的外层 的肥大软骨细胞基质钙化带。
• 环状钙化表现为环状或半环状，可大可小，小者只有1mm，大者可 在2－3cm，可彼此相连，重叠交错，也可彼此不连，分散存在。
继发性骨肿瘤
• 体内其他组织和器官的恶性肿瘤经血循环、 淋巴系统或直接侵犯骨组织所致的肿瘤为 继发性骨肿瘤。
软组织疾病
• 软组织与骨关节在部位上密切相关，其肿 瘤的组织起源与骨关节起源是相同的，加 上影像学技术的不断提高，特别是CT、 MRI技术的广泛应用。因此，现在在影像诊 断学中通常都将软组织疾病列入骨关节疾 病中讨论。
骨肿瘤的影像学诊断
骨肿瘤概论
分为良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤两大类。 恶性骨肿瘤又可分为原发性和继发性两类。
肿瘤的命名有瘤，癌和肉瘤三种。
• 瘤：良性肿瘤的命名，不管其组织来源都统称为瘤； • 癌：由上皮组织发生的恶性肿瘤成为癌，如鳞状上皮癌，
腺癌等； • 肉瘤：由间叶组织发生的恶性肿瘤成为肉瘤，如骨肉瘤，
病变部位：
• 肿瘤好发部位是与受侵犯骨骼的解剖及发 育有关。
骨肿瘤有其好发部位是指：
• 一是各类肿瘤在全身骨骼中好发于某些骨 骼；
• 二是在各骨骼中又有其好发部位（骨骺、 干骺端、骨端与骨干交界处、骨干、骨松 质、骨膜等）或生长方式（中心生长还是 偏心生长）。
• 骨肿瘤好发部位无论良性或恶性，股骨、 胫骨相对发生率较高。
• 而六个月以内者又应首先考虑神经母细胞瘤； • 20岁左右以骨肉瘤多见； • 30岁左右以骨原发网状细胞肉瘤多见； • 50岁以上以骨髓瘤和转移性骨肿瘤多见。 • 术后统计约80％的恶性骨肿瘤符合上述年龄分组
的规律。骨肿瘤男性多于女性，性别在某些骨肿 瘤的发病上也有明显差别，但不如年龄重要。
症状和体征：
临床表现：
病史：
• 要注意骨肿瘤的生长速度，有无手术史， 放疗史和外伤史，另外还必须了解家族史 和系统病史。
年龄和性别：
• 任何年龄均可发生骨肿瘤和类肿瘤病变， 大多发生于11－30岁组，我国比国外统计 资料要年轻10岁左右，但各类骨肿瘤均有 不同的好发年龄。
在诊断上具有重要参考价值。
• 如恶性骨肿瘤中尤文氏瘤和神经母细胞瘤多见于 10岁以内，