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妇科住院病历
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:职员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经
期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,
无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1
年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其
他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者
9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如
前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病?型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖
7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达
150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
住院记录
婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁
性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。
现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。
既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。
个人史:生于河北,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。
月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。
家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。
体格检查
T 36.4℃,P70次/分,R 18次/分,BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛;眼睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤,结膜无苍白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛;口唇无苍白、发绀,口腔粘膜完整无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,未触及颈动脉异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及胸膜摩擦音。心前区无异
妇产科护理病历模板范文
病案首页
患者基本信息
•姓名:
•性别:
•年龄:
•民族:
•职业:
•住址:
•诊断:
•入院时间:
•出院时间:
主诉
患者主诉:患者以阴道流血为主要症状。
现病史
患者于X月X日出现阴道流血,伴有下腹疼痛,经过自我处理后症状未有缓解,于X月X日入院就诊。
既往史
•妊娠次数:
•分娩次数:
•人工流产次数:
•自然流产次数:
•孕产历史:
个人史
•饮食习惯:
•生活环境:
•个人习惯:
•吸烟史:
•饮酒史:
体格检查
•一般情况:患者精神可,面色稍苍白。
•体温:正常
•脉搏:X次/分
•呼吸:X次/分
•血压:X mmHg
辅助检查
•血常规:检查结果显示血红蛋白水平降低,白细胞计数正常。
•尿常规:正常
•肝肾功能:正常
•子宫B超:B超检查显示宫内有一囊样物质存在。
主要诊治过程
诊断
经过详细问诊和身体检查,结合辅助检查结果,患者的诊断为:宫内囊性病变。
护理记录
•输液护理:根据医嘱,患者予以静脉输液治疗,输液速度稳定,无不适症状。
•患者疼痛控制:注意观察患者疼痛程度,根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。
•患者情绪状况:关注患者情绪波动,积极倾听患者讲述,提供心理安慰和支持。
•患者饮食护理:提供清淡易消化的食物,注意观察患者食欲和饮食情况。
•导尿护理:根据医嘱,进行导尿操作,注意导尿管的通畅和卫生。
治疗效果
经过治疗,患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解,血红蛋白水平也有所提升。
出院记录
出院指导
1.饮食方面:饮食均衡,避免辛辣刺激性食物,多摄入富含纤维的蔬菜
水果。
2.生活注意事项:避免久坐,注意休息,避免过度劳累,如需要,可进
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中医妇科住院病历范文
基本信息
- 患者姓名:XXX
- 年龄:XX岁
- 性别:女
- 就诊日期:XXXX年XX月XX日
主诉
患者XX岁,因月经不调、腹痛等症状就诊。主诉腹痛伴随于
月经来潮前一周左右开始,疼痛为刀割样,经期过多,颜色深红,
质地凝块,并伴有疲乏、腰酸等不适症状。
现病史
患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状,每次月
经周期延长至35-40天左右,经期为7-10天,颜色深红,质地凝块,但无明显恶臭或异味。患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状,
但并未痊愈。近3个月来症状加重,腹痛持续时间延长,经期过多,导致出现贫血状况。
既往史
1. 无手术史;
2. 无传染病史;
3. 既往未曾患有妇科疾病;
4. 曾因其他疾病在XX医院就诊,诊断为XX病,治愈出院。
个人史
患者生活规律,有规律的饮食和作息惯。曾有过一段时间的工
作压力大,经常加班。
体格检查
- 一般情况:患者精神状态好,面色稍苍白;
- 体温:36.8°C;
- 血压:120/80 mmHg;
- 心率:80次/分;
- 呼吸:18次/分;
- 腹部触诊:腹软,无压痛、包块等异常。
辅助检查
- 血常规检查:红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低,
提示轻度贫血;
- 彩色B超:子宫大小正常,无明显卵巢囊肿或其他异常。
诊断
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。
治疗方案
1. 中药治疗:开具益母草、当归、熟地黄等中药,每日口服;
2. 调整生活方式:建议患者保持规律作息,避免过度劳累;
3. 饮食调理:建议患者多摄取富含铁质的食物,如猪肝、菠菜、红枣等。
妇产科病历书写典范
妇产科尺度病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年纪:45岁婚姻:已婚
平易近族:汉族职业:人员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期:2002,1,10 病历收集日期:2002,1,10
病史陈述者:本身靠得住程度:靠得住
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平昔月经纪律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开端月经量增多,经期延伸,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发明子宫肌瘤5*6厘米,之后按期复查,1年前自发尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者谢绝.1年来本身可于下腹部触及包块,自发逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精力,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变更.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空肚血糖
7.0mmol/L.23年前怀胎时患怀胎高血压分解征,10多年来血压增高,自述最高达
150/100mmHg,未正规诊治.否定肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
体系回想:
头颅五官:无目力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
轮回体系:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸艰苦,发烧,胸痛,盗汗.
妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:职员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸。当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤,最大者9。2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院。患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化。
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖
7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达
150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑。
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗。
妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:职员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖
7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达
150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
妇产科病历书写范例
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:职员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖
7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达
150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例
病人信息
姓名:XXX,性别:女,年龄:45岁,婚姻:已婚,民族:汉族,职业:职员,籍贯:北京,住址:北京市西城区胡同。
入院信息
入院日期:2002年1月10日,病历采集日期:2002年1月10日。
病史陈述者
病史陈述者为病人本人,可靠程度可信。
主诉
病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。
现病史
病人平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经。3年前开
始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多
用一包卫生巾。当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。同年单位体检发现子宫肌瘤
5*6厘米,之后定期复查。1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急、尿痛,偶感腰酸。当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝。1
年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适。近日于外院查子宫如孕14
周大小,B超示:子宫多发肌瘤,最大者9.2x9.0x8.0cm,为
进一步诊治收入院。患者自发病以来精神、食欲、睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化。
既往史
病人患有糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵、优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。23年前妊娠时患妊娠高
血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治。否认肝炎、结核、心脏病、肾病史,无手术外伤史,无输血史。
系统回顾
头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。
妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:职员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
珠海市第二人民医院
妇科入院记录(1)
第次入院住院号:
姓名性别年龄民族出生地婚姻状况职业
病史陈述者:(与标准病历排版相同)
入院日期:年月日时记录日期:年月日时主诉:
现病史:
既往史:传染病或慢性病史:无,有年患(已愈,未愈)药物或食物过敏史:无,有()外伤与手术史:无,有()输血及输血制品史:无,有()其他:无
月经史:初潮年龄岁,周期天,经期天,经量:多中等少,色:血块:无有痛经:无有;程度:轻中重;时间:经前经期经后。绝经年LMP:PMP:白带:量:平常多少;异味:无有
其他:
婚姻史:未婚;性生活:无有;已婚:结婚年龄岁;再婚(本人配偶),再婚年龄岁离婚丧寡;配偶年龄岁,健康情况:
性病史:
妇科入院记录(2)
姓名:住院号:
生育史:孕产,足月产次,早产次,自然流产次,人流次。
宫外孕次,有无难产:臀位,吸引产,钳产,剖宫产次,其他:
现有子女,末次妊娠时间:末次分娩时间:
避孕措施:上环:种类,药物:,工具:其他:
个人史:不良嗜好:无有(冶游史,嗜烟支/日,约年;嗜酒无有)传染病接触史:无有
毒物接触:无有
家族史:父:健在,患病();已故,死因:()
母:健在,患病();已故,死因:()
兄弟姐妹:;子女及其他:
体格检查
T: P: 次/分R: 次/分BP: / mmHg WT: kg 一般情况:发育:良好中等不良营养:良好中等不良消瘦肥胖神态:清醒淡漠模糊嗜睡昏迷体位:自动被动强迫体位辗转不安
面容:安静烦躁痛苦
皮肤粘膜:色泽:红润干燥黄染苍白温度:灼热温暖冰冷
弹性:良好中等松弛体毛分布正常异常
皮疹:无有部分腹部手术瘢痕:
创作编号:
GB8878185555334563BT9125XW
创作者:凤呜大王*
住院记录
婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁
性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人
主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。
现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。
既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。
个人史:生于河北,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。
月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。
家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。
二. 异位妊娠住院志
姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员
入院日期:2001-11-12
主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.
现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG
2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.
既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.
个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.
月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.
家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.
住院记录
婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁
性别:女民族:汉族病史xx:患者本人
主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。
现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---xx?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂xx,自行停药。近1xx患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。
既往xx:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病xx,否认肝炎、结核病xx。否认外伤xx,青霉素、先锋xx,否认输血xx,否认药物食物xxxx。
个人xx:生于xx,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触xx,否认疫区疫水接触xx。
月经婚育xx:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。
家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。
体格检查
T 36.4℃, P70次/分, R 18次/分, BP100/70mmHg,BMI24 kg/
妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:职员
籍贯:北京住址:北京市西城区胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖
7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达
150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.
妇产科病历书写X例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
:xxx 性别:女
年龄:45岁婚姻:已婚
民族:汉族职业:职员
籍贯: 住址:市西城区胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.
系统回顾:
头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.
循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.