二级甲级医院评审细则中核心条款

目录二级综合医院评审核心条款（共计33条） ..........................................................................................第一章医院功能任务（3条）.............................................................................................................一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求四、应急管理 ...................................................................................第二章医院服务（3条）.....................................................................................................................三、急诊绿色通道管理.......................................................................六、保障患者合法权益.......................................................................七、投诉管理 ...................................................................................第三章患者安全（6条）.....................................................................................................................一、确立查对制度，识别患者身份.......................................................二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.....................四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求..............................六、临床“危急值”报告制度 .............................................................九、妥善处理医疗安全（不良）事件....................................................第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条） ...............................................................................三、医疗技术管理.............................................................................六、手术治疗管理与持续改进 .............................................................八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................十四、药事和药物使用管理与持续改进.................................................十六、病理管理与持续改进.................................................................十八、输血管理与持续改进.................................................................十九、医院感染管理与持续改进 ..........................................................二十三、病历（案）管理与持续改进....................................................第五章护理管理与质量持续改进（1条） .........................................................................................三、临床护理质量管理与改进 ............................................................. 第六章医院管理（7条）.....................................................................................................................一、依法执业 ...................................................................................二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制..............................四、人力资源管理.............................................................................八、后勤保障管理.............................................................................九、医学装备管理.............................................................................二级综合医院评审核心条款（共计33条）章节小节核心条款内容（★）合计第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难的诊疗工作。

二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。

在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。

评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。

这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。

评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。

支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。

支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。

在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。

评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。

二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。

卫生管理部二级综合医院评审标准实施细
则(版)核心条款
本文档旨在规范卫生管理部二级综合医院评审的实施细则，确保医院评审的公正、透明和科学性。

以下是核心条款的简要描述：
1. 医院管理机构：确保医院设立了合适的管理机构，并规定了其职责和权力范围。

2. 人员配备：医院应具备足够数量和合适资质的医务人员，并按照相关要求配备各类人员。

3. 临床治疗：医院应有完善的临床治疗方案和操作规范，确保医疗活动的质量和安全。

4. 医疗设备：医院必须购置和维护各类医疗设备，确保其正常运行和有效使用。

5. 医疗质量管理：医院应建立医疗质量管理体系，包括内部和外部质量评估机制，以提高医疗服务的质量和效果。

6. 医院安全管理：医院应有科学的安全管理体系，包括医疗事故报告和处理机制，以及灾害应对和防控措施。

7. 信息管理：医院应具备信息化管理系统，以提高医疗服务的效率和质量，并保护患者的隐私和数据安全。

8. 病案管理：医院应建立完善的病案管理制度，确保医疗记录的准确、完整和机密性。

9. 医院文化建设：医院应注重文化建设，提倡科学、人文、精神关怀，营造良好的医疗环境和氛围。

10. 经济管理：医院应具备合理的经济管理机制，保证资金的使用合规和效益的最大化。

请注意，以上为核心条款的简要描述，具体的实施细则请参阅《卫生管理部二级综合医院评审标准实施细则(版)》。

关于二级综合医院评审标准中的33条核心条款1. 引言二级综合医院是我国医疗体系中重要的一环，承担着基层医疗机构的技术支持和其他医院的转诊功能。

为了保证二级综合医院的服务质量和医疗水平，我国制定了一系列评审标准，其中包含了33条核心条款。

本文对这些核心条款进行解读，以便更好地理解和应用。

2. 33条核心条款解读2.1 医院管理2.1.1 条款一本条款要求二级综合医院建立健全的管理体制，包括领导责任制、科室责任制等。

医院管理层需要明确各岗位的职责和权限，以保证医疗服务的高效运行。

2.1.2 条款二本条款要求医院建立人员培训和绩效评价制度，以提高员工的专业素质和工作效率。

医院应定期组织培训，加强对医护人员的职业道德和技术能力的培养。

2.2 临床诊疗2.2.1 条款三本条款要求二级综合医院具备合理的门急诊、住院、手术等临床诊疗设备和技术人员。

医院应当根据实际需求配备适当的设备，以确保能够提供符合标准的医疗服务。

2.2.2 条款四本条款要求医院严格遵守诊疗规范和操作流程，确保医疗过程的规范化和安全性。

医院应建立追溯制度，对诊疗过程进行检查和评估，以提高医疗质量和安全性。

2.3.1 条款五本条款要求医院建立医疗质量管理体系，包括医疗质量评价、医疗差错处理等方面。

医院应定期开展医疗质量评估，发现问题及时整改，并加强医疗差错的预防和处理。

2.3.2 条款六本条款要求医院制定和落实合理的感染控制措施，防止医院内发生感染事故。

医院应加强感染监测和预防，保障医疗服务过程中的安全性。

2.4.1 条款七本条款要求医院的设施和环境符合安全、卫生和功能要求。

医院应定期进行设施设备的检查和维修，并加强对环境的卫生管理，确保医院内外环境的舒适和安全。

2.4.2 条款八本条款要求医院建立设施设备台账和维修记录，确保设备设施的正常运行。

医院应定期对设施设备进行维护和保养，及时更新和更换老化设备，以提供可靠的医疗设施。

3. 结论二级综合医院评审标准中的33条核心条款涵盖了医院管理、临床诊疗、医疗质量管理和医疗设施管理等多个方面。

二级综合医院评审核心条款第一章至第六章各章节条款分布原则条款性质成果第一章至第六章评审成果第一章医院功能任务（核心条款3条）第1条第2条第3条第二章医院服务（核心条款3条）第1条第2条第3条第三章患者安全（核心条款6条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第四章医疗质量安全管理和持续改善（核心条款13条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第7条第8条第9条第10条第11条4.18.5.5有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。

（★）【C】1.有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。

（1）监测输血医务人员经培训，能辨认潜在输血不良反映症状。

（2）有拟定辨认输血不良反映原则和应急措施。

（3）发生疑似输血反映时医务人员有章可循，并应及时向输血科和患者主管医师报告。

（4）一旦浮现也许为速发型输血反映症状时（不涉及风疹和循环超负荷），及时停止输血，并调查其因素。

要有调查时临床及时解决患者规范。

（5）输血科应根据既定环节调查发生不良反映因素，拟定与否发生了溶血性输血反映。

及时查证：1）患者和血袋标签拟定输给患者血是和患者进行过交叉配血血。

2）查看床旁和实验室所有记录，与否也许将患者或血源弄错。

3）肉眼观测受血者发生输血反映后血清或血浆与否溶血。

如果也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。

4）用受血者发生输血反映后标本做直接抗人球蛋白实验。

（6）实验室应制定加做其她有关实验规定，和做有关实验原则。

（7）输血科主任负责解释上述实验成果并永久记录到受血者临床病历中。

（8）当输血反映调查成果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便浮现输血反映时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反映评价成果反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定环节调查发生不良反映，有记录。

3.由输血科（血库）主任对有关人员进行拟定辨认输血不良反映原则和应急措施再培训和教导。

二级综合医院评审察心条款第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院效劳837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改良2314132213第五章护理管理与质量连续改良531531第六章医院管理11601057合计6332158333标准条款的性质结果A B C D优秀良好合格不合格有连续改良，见效优异有看守有结果有体系且能有效履行仅有制度或规章，未履行PDCA PDC PD仅 P或全无第一章至第六章评审结果第一章至第六章根本标准核心条款工程种类C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章 医院功能任务〔核心条款 3 条〕第 1 条1.1.2 主要担当常有病、多发病、局部疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供给 24 小时急危重症诊疗效劳。

【C 】1.有担当本辖区常有病、多发病、局部疑难疾病诊疗的设施设施、技术梯队与办理能力。

2.急诊部门独立设置，担当当地域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.依照病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医主要担当常有病、多 院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。

发病、局部疑难病的5.医学影像可供给 24小时急诊诊疗效劳。

诊疗工作。

可供给 24小时急诊诊疗效劳。

【B 】吻合“ C 〞，并1.重症医学床位占医院总床位的＞ 3%。

〔★〕2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 30%。

3.医学影像〔含 CT 、超声〕可供给 24小时急诊诊疗效劳。

【A 】吻合“ B 〞，并 1.重症医学科床位占医院总床位的 ≥ 5%。

2.且吻合重症评估标准的患者 ≥ 40%。

第 2 条【C 】1.依照灾害易损性解析的结果拟定各种专项方案， 明确对付不同样突发公共事件的标准操作程序。