二级妇产医院评审核心条款

二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
三、妇幼健康服务网络管理
四、妇幼健康信息管理
五、妇幼健康教育与健康促进
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
三、医疗保健技术管理
四、住院诊疗管理
五、患者安全管理
十、高危孕产妇管理
十一、分娩管理
十六、高危儿童管理
十八、计划生育技术服务管理
二十三、手术治疗管理
二十五、医院感染管理
二十七、医技质量安全管理
二十八、病历（案）管理
二十九、护理管理
第四章服务流程管理三、急诊服务及绿色通道管理
六、维护服务对象合法权益
七、投诉管理
第五章机构管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
七、后勤管理
八、医学装备管理
九、应急管理。

二级妇产医院评审标准一、医院规模。

1. 二级妇产医院应具备较大的规模，拥有完善的医疗设施和技术设备，能够满足较大规模的妇产科病人需求。

2. 医院应设有专门的妇产科病房和手术室，确保能够及时、有效地为患者提供医疗服务。

3. 医院应具备较强的医疗团队，包括妇产科专家、护士、麻醉师等，能够提供全方位、高质量的医疗护理服务。

二、医疗技术水平。

1. 医院应具备先进的医疗技术设备，能够进行各类妇产科手术和诊疗服务。

2. 医院的医疗团队应具备较高的专业水平和丰富的临床经验，能够独立完成各类妇产科手术和诊疗工作。

3. 医院应具备较强的医疗科研能力，能够不断引进和应用新的医疗技术，提高医疗水平和服务质量。

三、医疗质量管理。

1. 医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括医疗流程、病历管理、医疗事故处理等方面的规范和制度。

2. 医院应定期进行医疗质量评估和审核，及时发现和解决医疗质量管理中存在的问题和隐患。

3. 医院应加强医疗安全管理，确保患者在医疗过程中的安全和权益。

四、医疗服务水平。

1. 医院应提供全方位、个性化的妇产科医疗服务，包括孕前检查、孕期保健、分娩护理、产后康复等方面的服务。

2. 医院应注重患者的心理健康，提供良好的医疗环境和人性化的护理服务。

3. 医院应加强与社区卫生服务机构的合作，建立健全的转诊和联合诊疗机制，提高医疗服务的连续性和协同性。

五、医院管理水平。

1. 医院应建立科学、规范的管理体系，包括人事管理、财务管理、信息管理等方面的规章制度和管理制度。

2. 医院应加强医疗资源的合理配置和利用，提高医疗服务的效率和质量。

3. 医院应加强对医疗团队的培训和教育，提高医护人员的专业水平和服务意识。

六、医院文化建设。

1. 医院应营造和谐、和睦的医疗环境，倡导医德医风，提高医护人员的职业素养和服务态度。

2. 医院应加强对患者和家属的健康教育，提高患者的健康意识和自我保健能力。

3. 医院应积极参与社会公益活动，传播健康知识，促进社会和谐稳定。

附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。

第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。

（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

二级妇产医院评审标准与细则（试行）
附件1：二级妇产医院统计指标
附件2：二级妇产医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）
附件3：二级妇产医院医技科室技术标准。

附件4：重症监护室基本准备
附件5：急诊抢救室基本装备
附件7：妇产医院评价结论判定标准
一、依据《妇幼保健机构管理办法》及《医疗机构评审办法》，实行妇产医院周期性评价和不定期重点检查制度。

二、妇产医院等次结论判定标准实行千分制，其中周期性评价分数占85％，不定期重点检查分数占15％，依据所得总分数判定其等次。

甲等：总分达到900分以上。

乙等：总分达到750分至899分。

三、根据妇产医院评价工作规定，评价所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。

如在评价过程中，有弄虚作假行为的取消本次评价资格。

四、在评审中发现服务质量、服务安全等方面存在重大缺陷，应对评价结论实行单项否决。

二级妇产医院验收标准一、医院环境。

1. 医院整体环境整洁，无异味，地面、墙面、天花板无明显污渍和破损。

2. 医院内部通道畅通，无障碍物，应设置指示牌和标识，方便患者就医。

3. 医院内部装饰风格统一，符合医院整体形象，不得出现过多花哨装饰。

二、医疗设备。

1. 医院应配备完善的妇产科专业设备，包括超声波设备、产检设备、手术器械等，设备应保持良好状态，无损坏和老化现象。

2. 医疗设备应定期进行维护和检修，确保设备的正常运转和安全使用。

3. 医疗设备的使用人员应具备相关资质和技能，能够熟练操作各类设备，保证患者安全。

三、医护人员。

1. 医院应配备专业的妇产科医生和护士团队，医生应具备相关执业资格和丰富的临床经验。

2. 医护人员应严格遵守医疗纪律和规范，保持良好的职业素养和医德医风。

3. 医护人员应热情周到地为患者提供服务，耐心解答患者疑问，关心患者身心健康。

四、医疗服务。

1. 医院应建立完善的患者档案系统，记录患者的诊疗信息和病例资料，保障患者隐私权。

2. 医院应提供规范的医疗流程和服务流程，确保患者能够及时就诊和得到有效治疗。

3. 医院应建立健全的医患沟通机制，及时处理患者投诉和意见，改善医疗服务质量。

五、医院管理。

1. 医院应建立健全的质量管理体系，制定相关制度和规范，确保医疗服务质量和安全。

2. 医院应加强内部管理，做好医疗安全、卫生防护等工作，保障患者和医护人员的健康安全。

3. 医院应加强对医护人员的培训和教育，提高医疗服务水平和专业素养。

六、医院宣传。

1. 医院应合法合规开展医疗宣传活动，宣传内容应真实准确，不得夸大其词或误导患者。

2. 医院应建立健全的患者投诉和意见反馈机制，及时处理患者反馈，改进医疗服务。

3. 医院应加强社会责任感，积极参与公益活动，传播正能量，树立良好的医院形象。

综上所述，二级妇产医院验收标准涉及医院环境、医疗设备、医护人员、医疗服务、医院管理和医院宣传等多个方面，医院应严格按照标准要求进行验收，确保提供优质的妇产医疗服务，保障患者健康和安全。

二级妇产医院评审标准与细则（试行）
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附件1：二级妇产医院统计指标
附件2：二级妇产医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）
附件3：二级妇产医院医技科室技术标准。

附件4：重症监护室基本准备
附件5：急诊抢救室基本装备
附件7：妇产医院评价结论判定标准
一、依据《妇幼保健机构管理办法》及《医疗机构评审办法》，实行妇产医院周期性评价和不定期重点检查制度。

二、妇产医院等次结论判定标准实行千分制，其中周期性评价分数占85％，不定期重点检查分数占15％，依据所得总分数判定其等次。

甲等：总分达到900分以上。

乙等：总分达到750分至899分。

三、根据妇产医院评价工作规定，评价所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。

如在评价过程中，有弄虚作假行为的取消本次评价资格。

四、在评审中发现服务质量、服务安全等方面存在重大缺陷，应对评价结论实行单项否决。

三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？?各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。

60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。

至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。

?1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。

但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。

2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。

?为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。

评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。

?二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？?三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。

二级妇产医院评审细则一、概述为了确保二级妇产医院的质量和服务水平，评审细则起到了至关重要的作用。

二级妇产医院评审细则是根据国家相关法律法规和卫生部门的规定，结合二级妇产医院实际情况而制定的。

本评审细则的目的是对二级妇产医院的各项工作进行全面、客观、公正的评审，以提高医疗质量和服务效果，保障患者的健康权益。

二、评审内容1.卫生行政管理（1）医疗机构是否按照国家相关法律法规和卫生部门的要求进行了合法注册和备案。

（2）医疗机构是否组织了充足的医疗人员，并建立了医护人员的岗前培训、岗中培训和定期考核制度。

（3）医疗机构是否落实了病案质量管理制度，确保病例记录的完整、准确和规范化。

（4）医疗机构是否建立了药事管理制度，确保药物的安全、有效和合理使用。

（5）医疗机构是否建立了医疗废物管理制度，确保医疗废物的分类、储存、运输和处理符合国家相关法规要求。

2.医疗质量管理（1）医疗机构是否建立了规范化的医疗质量管理制度，包括临床路径管理、意外事件报告和医疗巡查等。

（2）医疗机构是否开展了医疗风险管理，包括手术安全、用药安全和感染防控等。

（3）医疗机构是否建立了临床救治质量管理制度，保障危急重症患者的救治水平。

（4）医疗机构是否建立了医患纠纷处理制度，并及时解决医患之间的矛盾和纠纷。

3.医疗设备管理（1）医疗机构是否配备了齐全、先进、安全的医疗设备，包括分娩镇痛设备、手术台、婴儿保温箱等。

（2）医疗机构是否对医疗设备进行规范的维护与保养，确保设备的正常运转和安全使用。

（3）医疗机构是否建立了医疗设备安全使用制度，包括设备的验收、巡查和故障处理等。

4.医疗服务管理（1）医疗机构是否建立了科学、规范、高效的医疗服务管理制度。

（2）医疗机构是否建立了患者信息管理制度，包括患者的身份识别、隐私保护和病例资料管理等。

（3）医疗机构是否建立了医患沟通与文明诊疗制度，确保医患之间的有效沟通和良好的医疗环境。

三、评审程序1.评审机构的确定：由卫生行政部门确定评审机构，并委派专业人员组成评审团队。

二级妇幼保健院评审标准二级妇幼保健院是我国医疗体系中非常重要的一部分，其服务对象主要是妇女和儿童，因此其评审标准也显得尤为重要。

在评审二级妇幼保健院时，需要考虑到医院的设施、医疗水平、管理水平等多个方面，以确保医院能够提供高质量的服务，保障妇女和儿童的健康。

首先，评审二级妇幼保健院时需要考虑其设施条件。

医院的建筑、装修、设备设施等是否符合国家相关标准，是否能够满足妇女和儿童的医疗需求，这是评审的重点之一。

另外，医院的环境卫生也是需要考虑的因素，干净整洁的环境对于患者的康复非常重要。

其次，医院的医疗水平也是评审的重点之一。

医院的医生、护士队伍是否专业、素质是否过硬，医疗技术水平是否达标，医疗设备是否完备，这些都是需要仔细考察的方面。

只有医院具备了良好的医疗水平，才能够更好地为妇女和儿童提供医疗服务。

此外，医院的管理水平也是评审的重要内容。

医院的管理制度是否健全，是否有严格的医疗纪律，是否有完善的医疗安全措施，这些都是需要评审的方面。

优秀的管理水平可以保证医院能够有序运转，提高工作效率，确保患者的安全。

最后，评审二级妇幼保健院还需要考虑医院的服务态度和服务质量。

医院的服务态度是否热情友好，是否能够体贴入微地为患者服务，这对于患者的就医体验非常重要。

另外，医院的服务质量也需要得到重视，包括医疗服务、护理服务、营养膳食等各个方面。

综上所述，评审二级妇幼保健院需要综合考虑医院的设施、医疗水平、管理水平以及服务态度和服务质量等多个方面。

只有医院在各个方面都达到了相关标准，才能够获得通过。

希望各级相关部门在评审过程中能够严格按照标准进行评审，确保妇女和儿童能够得到更好的医疗服务，保障他们的健康。

妇幼保健机构等级评审标准任务分解（2022版）（妇幼部分）妇幼评审任务分解（妇幼部分）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向（3节16条23款，核心条款2条）一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。

【B】符合“C”，并1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。

2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。

3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。

【A】符合“B”，并未加挂综合医院名称。

1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。

5、1.1.4.1按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。

【C】1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。

2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；对高危孕产妇进行专案管理；提供产科住院服务；(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；对高危儿进行专案管理；提供儿科住院服务；(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。

1.4.3.2 【C】编制各类应急 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案。

(★) 预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

2.3.4.2 【C】对高危孕产 1.对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、妇、妇产科出卵巢囊肿破裂或者蒂扭转、子宫破裂、子痫、血、异位妊前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症娠、卵巢囊肿等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定。

破裂或者蒂扭转、子宫破 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、裂、子痫、前各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及置胎盘出血、挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保产后出血等妇患者能够获得联贯、及时、有效的救治。

产科急危重症 3.有培训与教育，措施落实到位。

等重点病种的 4.职能部门管理人员知晓履职要求。

急诊服务流程 5.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓与服务时限有履职要求。

明文规定，能 6.已确诊需急诊手术(如急诊剖宫产、异位落实到位。

妊娠等)患者中≥70%可在 30 分钟内进入手(★)术室。

【B】符合“C”，并1.已确诊需急诊手术患者中≥ 80%可在 30 分钟内进入手术室。

2.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并已确诊需急诊手术患者中≥ 90%可在 30 分钟内进入手术室。

2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。