心电图报告单模板

建阳市水吉镇水吉社区居委会医务室心电图申请报告单

姓名性别

年

龄

岁

心电图仪

型号

ECG-2

201G

血压

/

mmHg

服药洋地黄类药品

史

症状

临床诊断

检查项目

申请医师

日

期

20 年月日

检测记录

项目实测正常值项目实测正常值

P 波时限

（秒）

＜QT 时限（秒）

间期（秒）~QTc时限（秒）<

QRS时限（秒） ~

心房率（次/

分钟）

60~100

电轴（度）

+30°

~90°

心室率（次/

分钟）

60~100

本报告供临床医师参考，不作证明之用