调查表

1、区域市场调查表区域市场调查表调查区域：填表人：填表日期：（1）、市场环境：人口数量：人均收入水平：药品消费习惯：医药市场状况：当地商业信誉：（2）、药店规模：乡镇药店总数：城市药店总数：其中单体药店数量：连锁药店数量：月销量高于10万药店数量：月销量高于20万药店数量：主要进货渠道：销量排名前20位产品：销售金额排名前20位产品：（3）、医疗机构规模：乡镇卫生院总数：乡镇诊所总数：城市社区卫生服务站总数：城市诊所总数：民营医院总数：公立医院总数：其中三甲医院数量：三乙医院数量：二甲医院数量：二乙医院数量：主要进货渠道：结算周期：常用药销量排名前20位产品：（4）、医药商业公司规模：医药商业公司数量：上年度销售排名：市场份额最大的前3家单位：市场占有率分别为：销售金额分别为：网络覆盖率分别为：主要结算方式及周期：（5）、符合合作条件的商业公司：（6）、符合合作条件的医院：（7）、药品招标采购：是否跟省标：是否有系统标：招标单位：药品招标采购起止时间：表4-1 区域市场调查表2、商业客户调查表商业客户调查表表4-2 商业客户调查表3、零售药店调查表零售药店调查表建档日期：修改日期：填表人：表4-3 零售药店调查表4、医院调查表医院调查表建档日期：修改日期：填表人：表4-4 医院调查表5、竞争对手调查表竞争对手调查表建档日期：修改日期：填表人：（1）、基本资料：公司名称：总部位于：公司性质：独立经营还是附属于某家公司：若是后者，其隶属公司名称：（2）、规模：分公司总数：相关区域分公司数量：员工人数和结构比例（采购：销售：仓储）：可提供配送的区域：配送车辆数量：（3）、财务绩效：会计年度起讫日期：去年营业收入：去年税后利润：过去3年财务表现趋势：有无不寻常的财务问题，如存货积压过多等：财务状况整体表现（选择）：良好一般糟糕（4）、价格：公司定价的态度（选择）：制订强有力的高价位低价不择手段、任意杀价对价格竞争的反应：（5）、人员：人员对公司的评价：人员的工作心态：具有强影响力的人员：职务：（6）、定位：目标市场：产品结构及产品特色：公司短期策略：公司长期策略：（7）、计划：就追求成长及市场地位而言，该公司的态度是否积极？公司是否希望被并购？或外面传言该公司将被并购？外界是否传言该公司有新的投资计划或服务项目：（8）、供应方面的表现：平时送货的时间及频次：服务品质：服务优势：服务缺点：解决客户问题的能力：何种因素使他们和客户建立良好的关系：何种因素破坏了他们和客户之间的关系，甚至失去此客户：公司如何招待客户：谁是该公司最重要的供应商？该公司的商业信誉（请选择）：良好恶劣（9）、企业形象：描述该公司的整体企业形象：该公司或企业负责人有无吃过官司，或因为负面消息上过媒体：业界对该公司或负责人的评价如何：该公司对我们的评价如何：（10）、竞争：该公司的客户当中，有哪几位是我们想要极力争取的？针对这些客户，该公司的业务代表是：该公司在哪些区域具有较强的优势和竞争力：表4-5 竞争对手调查表。

个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系个人情况调查表姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系姓名与户主年龄职业,单位, 是否是否关系党员村干部户主其他家庭成员自留地性质有无合同用途面积分地时土合同年限人口数地个人情况社会关系姓名与户主年龄职业,单位, 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学生情况调查表 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
一年级四班学生情况调查表
一、学生基本信息
姓名性别年龄（出生年月）是否为独生子女
家庭现住址：是否在校搭餐
父亲：姓名工作联系方式
母亲：姓名工作联系方式
接送人：姓名与学生关系联系方式
二、学生身体状况
1、有无重大病史或是家族遗传病，如先天性心脏病等，若有请注明。

2、近一年内，是否进行过大型手术或是骨折等，若有请注明。

3、是否有食物过敏或其他过敏的情况，若有请注明
4、其他特殊情况：
一年级四班学生情况调查表
一、学生基本信息
姓名性别年龄（出生年月）是否为独生子女
家庭现住址：是否在校搭餐
父亲：姓名工作联系方式
母亲：姓名工作联系方式
接送人：姓名与学生关系联系方式
二、学生身体状况
1、有无重大病史或是家族遗传病，如先天性心脏病等，若有请注明。

2、近一年内，是否进行过大型手术或是骨折等，若有请注明。

3、是否有食物过敏或其他过敏的情况，若有请注明
4、其他特殊情况：。

一般资料调查表1.您的姓名：__________ [填空题] *2.您的性别： 1.男 2.女 [单选题]○选项1○选项23.您的年龄：__________岁 [填空题] *4.您的文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专④大专及以上 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项45.您的职业：①农民②公务员/事业单位③企业职工④离/退休⑤无业⑥其他 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项4○选项56.您的居住地：①城市②城镇/县城③农村 [单选题]○选项1○选项2○选项37.植港期间主要照顾者：①配偶②自我照顾③父母、兄妹或子女④保姆/护工⑤其他，具体为 [单选题]○选项1○选项2○选项3○选项4○选项5○选项6 _________________8.您的付费方式：①医疗保险②社保③自费 [单选题]○选项1○选项2○选项39.置港天数：①小于30天②30-60天③60-90天④大于90天 [单选题]○选项1○选项2○选项310.您的输液港类型：①手臂港②胸壁港 [单选题]○选项1○选项211.您带港期间主要的工作状态：①在家工作②带病在家休息③在单位上班④退休[单选题]○选项1○选项2○选项3○选项412.您的疾病诊断为： [填空题] *_________________________________13.是否有合并症：Ⅰ：2 型糖尿病；Ⅱ高血压；Ⅲ心脏病；ⅣCOPD；Ⅴ：痛风；Ⅵ其他 [多选题] *□选项一：否□选项二：是 _________________1.您是否有过其他中心静脉置管史：①CVC_______次，植入部位_______②PICC_______次，植入部位③TCVC_______次，置入部位④TIAP_______次，植入部位_______。

[填空题] *2.您是否接受过输液港健康教育？①否②是，在以下哪几个阶段接受的？Ⅰ输液港使用指标Ⅱ置港前准备Ⅲ置港中配合Ⅳ置港后自我管理Ⅴ静脉输液港维护 [单选题]○选项1○选项2 _________________3.您从以下哪些途径查阅管路信息： [多选题]□①输液港植入登记本□②纸质或电子病历□③咨询医护人员□④移动医疗APP□⑤其他，具体为 _________________4.您的输液港植入登记本对您的管路信息是否记录完整？ [单选题]○①是○②否5.您出院后是否遵循28天维护间隔定期维护输液港？①是②否，次未按时维护，延迟天 [单选题]○选项1○选项2 _________________6.您是否已出现输液港并发症：①否②是，具体为Ⅰ中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)Ⅱ血栓Ⅲ导管堵塞Ⅳ导管异位Ⅴ导管断裂Ⅵ其他，具体为 [单选题]○选项1○选项2 _________________7.您治疗间歇期维护≥3次的场所： [多选题]□①原发病治疗病区□②静脉输液治疗门诊□③居住地就近有中心静脉管路维护资质的医院□④社区、卫生院、诊所□⑤其他，具体为 _________________8.您希望出院后通过哪些方式对您的输液港进行随访： [多选题]□①电话随访□②静脉治疗专科门诊维护时随访□③输液港APP进行随访□④家庭访视□⑤社区随访□⑥其他 _________________9.您希望出院后通过哪些方式获取输液港相关知识或指导： [多选题] □①开展输液港专题活动：讲座、专题报道等□②网站或浏览器□③医疗APP软件□④输液港植入病友交流会□⑤线上咨询医务人员□⑥健康指导手册□⑦视频或直播□⑧返院咨询或社区咨询□⑨其他形式的护理服务 _________________10.您是否愿意使用移动医疗APP参与输液港全程管理：①是②否 [单选题]○选项1○选项2 _________________11.你希望提供输液港全程管理的人员有哪些： [多选题]□①输液港植入医师□②静疗专科护士□③病房维护/管理/护理护士□④静脉治疗门诊护士□⑤放射科□⑥检验科□⑦介入科□⑧其他，具体为 _________________1.您对智能手机操作熟练程度： [单选题]○①完全不熟练○②入门○③比较熟练○④非常熟练2.您是否使用过或正在使用移动医疗APP进行健康/疾病管理？①使用过②从未使用过(使用过回答第3、4、5题，未使用过回答第6题) [单选题]○选项1○选项23.对使用过医疗类 APP 的效果评价： [单选题]○①有帮助，帮助很大○②有帮助，但不明显○③无帮助4.您使用移动医疗APP的频率： [单选题]○①每天使用○②经常使用○③偶尔使用5.您愿意使用APP进行输液港全程管理的原因？ [多选题] □①功能性强□②方便输液港、管路自我管理□③便于获得管路的相关知识□④医护人员或朋友家人的推荐□⑤可在线咨询，节省诊疗时间和经济成本□⑥安全可靠□⑦可随时记录并查询健康情况□⑧下载使用免费6.您不愿意或不经常使用APP的原因？ [多选题]□①没有需要的功能□②软件操作太复杂，运行起来不流畅□③对相关人员或信息可信度、专业度怀疑□④不能保证移动医疗服务质量□⑤在线服务不及时，应答慢，效率低□⑥传统的就医习惯很难改变□⑦不安全，担心个人信息泄露□⑧软件宣传力度不够，不了解□⑨现有的技术法律法规、运行机制不成熟□⑩网上诊疗缺乏科学性和严谨性，担心上当受骗□⑪其他 _________________7.如果条件成熟，您是否愿意下载APP进行全程管理吗①否②是，您最希望的平台类型是Ⅰ应用程序(APP) Ⅱ公众号Ⅲ小程序Ⅳ网页或链接Ⅴ其他，具体为[单选题]○选项1○选项2 _________________8.如果使用移动医疗APP进行输液港全程管理，您希望它包含哪些内容？ [多选题]□①导管的基本知识□②导管相关性并发症处理的指导□③带管的自我管理知识□④带港期间日常生活指导□⑤导管的维护知识□⑥导管应急处理指导□⑦带管期间功能锻炼知识□⑧心理调适技巧□⑨其他，具体为 _________________9.您希望使用移动医疗APP进行输液港全程管理，具有什么功能？ [多选题] *□①提醒功能(维护提醒、检查提醒) □②记录功能(记录植港时间，置管长□③在线咨询(与专业医务人员在线问□④在线随访功能度)答)□⑤病友交流□⑥搜索功能(对APP内容进行搜索)□⑦问卷自测(监测自己对输液港知识掌握情况)□⑧其他，具体为_________________。

课题调查表一、背景介绍本次课题调查旨在探究某一特定领域的现状与发展趋势，为进一步研究提供基础数据分析。

通过对相关问题的调查，可以更全面地了解该领域的现状和问题所在，为未来的研究方向提供参考依据。

在此次调查中，我们将采用问卷调查的方式收集数据，并对收集到的信息进行整理和分析，以期得出客观、准确的结论。

以下是本次课题调查的具体内容安排。

二、调查内容1.调查对象：本次调查的对象为某一特定领域的相关从业者和研究者。

2.调查方式：采用问卷调查的方式进行，包括在线问卷和实地调查。

3.调查内容：主要涉及该领域的现状、问题及发展趋势等方面。

4.问卷设计：问卷将包括开放式和封闭式问题，以获取更详细和准确的信息。

三、调查目的1.了解该领域的发展现状，包括从业者数量、研究领域、技术应用等方面。

2.探究该领域存在的问题与挑战，为未来研究和发展提出对策建议。

3.分析该领域的发展趋势，为相关企业和机构提供参考意见。

四、调查计划1.调查准备：制定调查计划、设计问卷、确定调查对象等。

2.调查实施：分阶段进行在线和实地调查，确保数据的全面性和准确性。

3.数据分析：对收集到的数据进行整理和分析，形成初步结论。

4.结果呈现：撰写调查报告，总结调查结果，提出建议意见。

五、调查效果评估1.评估标准：根据调查数据的质量、结论的有效性等方面进行评估。

2.评估方法：可以采用专家评审、同行评议等方式进行评估。

3.结果应用：结论将为相关领域的研究和发展提供决策参考。

六、调查总结通过本次调查，我们将深入了解某一特定领域的现状和问题所在，为未来研究和发展提供有益参考。

希望通过本次调查，能够为相关领域的发展贡献一份力量，推动行业的健康发展。

以上为本次课题调查的基本内容和安排，感谢各位参与者的支持与配合！。

学生满意度调查表(正式版)
一、背景：
学生满意度是评价教育质量的重要指标之一。

为了了解学生对学校的满意度，制定了该调查表，旨在收集学生对学校各方面服务和教学质量的意见和建议。

二、调查内容：
1. 学生个人信息：
- 姓名：
- 学号：
- 专业：
- 年级：
2. 教学质量：
- 教师授课内容是否有针对性？
- 教师讲解是否清晰易懂？
- 教师是否能够激发学生的研究兴趣？
- 教师是否积极帮助学生解决问题？
- 教师是否注重培养学生的创新能力？
3. 学校服务：
- 学校图书馆的服务是否满足你的需求？
- 学校食堂的饭菜质量如何？
- 学校宿舍的环境是否干净整洁？
- 学校体育设施是否完善？
4. 学校管理：
- 学校对学生的评价和奖励措施是否公平合理？
- 学校的学风和班风是否健康向上？
- 学校是否注重培养学生的实践能力？
- 学校对学生的发展是否给予足够的关注和支持？
三、回答方式：
请根据你的实际体验，选择适当的选项进行回答：- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
四、注意事项：
请填写真实、客观的意见和建议，谢谢配合！
五、提交方式：
请将填写完的调查表交给班主任或学生会代表，感谢你的参与！
六、调查结果分析：
调查结果将汇总并被用于学校评估和改进工作，为提升教育质
量和服务水平提供参考。

七、隐私保护：
所有填写的个人信息将严格保密，仅用于调查目的，不会泄露
给任何第三方。

八、问题反馈：
如对本调查表有任何疑问或建议，请联系学校教务处。

科学调查表模板
一、背景信息
- 调查表名称：
- 调查主题：
- 调查对象：
- 调查时间：
- 调查地点：
二、调查目的
调查目的是明确调查的目标和取得的结果，以便为后续分析和决策提供依据。

三、调查内容
在此列出调查的具体内容和问题，确保问题的提问方式清晰明确，能够产生有用的数据和信息。

四、调查方法
请描述你将使用的调查方法，例如问卷调查、访谈、观察等，并说明为什么选择这些方法。

五、调查样本
说明你的调查样本的选择方法和样本规模，确保样本能够代表整体目标群体或情况。

六、调查过程
描述调查的具体步骤和时间安排，包括调查准备、实施调查、数据收集和整理等。

七、数据分析
在这一部分，说明你将如何对采集到的数据进行分析和整理，以及用于得出结论的方法或工具。

八、调查结果
在这一部分，概述调查的结果和数据分析的主要发现，可以使用图表和数据来支持结果的呈现。

九、结论和建议
在这一部分，提出基于调查结果的结论和建议，以便用于后续决策和行动计划。

十、附录
在此包括调查所使用的问卷、访谈提纲、观察表或其他相关资料。

以上是一个科学调查表模板的基本框架，你可以根据具体的调查需求进行调整和修改。

调查过程中，请确保对被调查对象的隐私和权益进行尊重，并尽量确保采集到准确和有效的数据。

1、一般情况调查表尊敬的病友：您好！请您协助填写这份调查调查表。

希望您按照您自己的真实感受来填写，调查表上的答案没有对错好坏之分。

调查医院：填表日期：住院号：电话：编号：指导语：根据您个人实情，在相应的方格里打√，或在横线上填写相应内容：1.年龄：岁2.有无子女：□有□无3.婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶4.教育程度：□小学□初中□高中（含中专）□大专及以上5.职业：□农民□工人□学生□行政干部□军人□科技、医务、教师□个体、商、企、政（服务业人员）□家庭主妇□离退休人员□下岗或待业□其他：6.家庭人均月收入：□2000元以下□2000~5000元□5000元及以上7.医疗费用来源：□完全自费□医疗保险□商业保险□公费医疗8.长期居住地：，属于□大城市□中等城市□小城市□农村疾病情况（由调查者填写）9.疾病诊断：10.家族史：□有□无 11．此次治疗属于：□初治□复发12.肿瘤临床分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期13.病理分型：EP（）、PR（）、Her2（）14.初次诊断日期：年月日，至今共天。

15.治疗方式（可多选）：□手术□化疗□放疗□靶向治疗□内分泌治疗16.化疗，化疗方案：，第疗程，17.手术，手术时间：，手术方式。

18.患者KPS评分正常，无症状和体征 100能进行正常活动，有轻微症状和体征 90勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80生活可自理，但不能维持正常生活工作 70生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60常需人照顾 50生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40生活严重不能自理 30 病重，需要住院和积极的支持治疗 20 重危，临近死亡 10 死亡 0。

问卷调查表格式1. 个人信息
-性别：男/ 女
-年龄：____岁
-职业：_____________________
-教育程度：小学/ 初中/ 高中/ 大学及以上
2. 健康情况
-您认为您的健康状况如何？优秀/ 良好/ 一般/ 较差-您是否有慢性疾病？是/ 否（如果是，请注明）
-您每周进行运动的次数是多少？______次
-您每天睡眠的时间是多少？______小时
3. 饮食习惯
-您是否定期吃早餐？是/ 否
-您的饮食以什么为主食？米饭/ 面食/ 杂粮等
-您是否经常吃水果和蔬菜？是/ 否
-您是否经常食用垃圾食品或含糖饮料？是/ 否
4. 心理健康
-您是否感到压力过大？是/ 否
-您是否有过焦虑或抑郁症状？是/ 否（如果是，请注明）-您是否经常参加社交活动？是/ 否
-您是否有充足的时间休息和娱乐？是/ 否
5. 生活习惯
-您是否吸烟？是/ 否（如果是，请注明）
-您是否饮酒？是/ 否（如果是，请注明）
-您是否有定期体检的习惯？是/ 否
-您是否有充足的睡眠时间？是/ 否。

问卷调查表
性别：年级：院系：（在相应选项上打钩）1.你参加了哪些社团？每周花在上面的时间？
2.你多久去运动一次，一般是哪些运动？
3.你是否参加了志愿者活动？
1）是2）否
4.你现阶段是否去打工？
1）是2）否
5.平时的主要实践活动？
6.每周去上晚自习吗？如果去，每周几次？
如果不去，原因是：①太远②天气原因③不安全④有其他事没时间⑤其他
7.平时的娱乐方式？1）聊天2）看小说3)听音乐4)看视频5)打游戏6)社交网站
7)短途旅行8)K歌9)逛街10)暴走11)其他
8.你是否经常感觉事情过多时间不够用？
1）是2）否
9.三餐是否按时、规律？
1）很规律2）一般，有时3）不规律
10.一般的入睡时间，起床时间？
11.你觉得现在的生活状态？1）平淡2）很平淡3）极其平淡4）激情四射5）跌
宕起伏6）命途多舛
12.多长时间给家里打次电话？
13.平均多长时间出校门一次？
14.你觉得不出校园，学校的设施能满足你的正常需求吗？
15.你觉得学校还应该增加什么公共设施？。

学生就业调查表
调查背景
为了了解学生就业情况并提供相关数据支持，我们进行了一项学生就业调查。

以下是调查结果的总结。

调查对象
本次调查对象为我校去年毕业的学生。

调查内容
1. 就业情况：调查了学生的就业状况，包括就业率和就业行业分布。

2. 就业准备：了解学生在就业之前所进行的准备工作，如简历制作、面试技巧等。

3. 就业满意度：评估学生对自己的就业情况的满意程度。

调查结果
1. 就业情况就业情况
- 就业率：调查显示，去年毕业的学生中，有70%成功就业。

- 就业行业分布：学生的就业分布较为广泛，涉及了教育、金融、科技等不同行业。

2. 就业准备就业准备
- 简历制作：92%的学生在求职前制作了个人简历。

- 面试技巧：85%的学生通过参加面试技巧培训来提高面试表现。

3. 就业满意度就业满意度
- 就业满意度：超过80%的学生对自己的就业情况感到满意。

- 不满意原因：部分学生对薪资待遇不满意，希望能有更好的发展机会。

结论
通过对学生就业情况的调查，我们发现大多数学生都能成功就业，并对自己的就业情况感到满意。

然而，也有部分学生对薪资待遇不满意，说明还有改进的空间。

我们将根据这些调查结果，为学生提供更好的就业指导和支持，以满足他们的就业需求。