不良事件上报表

不良事件的分级及上报流程一、概念不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。

广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。

二、不良事件的分级不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。

1、警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

4、隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

三、报告范围1、可能造成病人残疾或死亡的事件2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件3、不符合临床诊疗规范的操作4、有助于预防严重医疗差错发生的事件5、其它可能导致不良后果的隐患四、接收报告部门1、医疗不良事件报医教部2、护理不良事件报护理部3、药学不良事件报药学部五、上报流程1、医护人员或值班人员在发生或发现1、2级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部等报告。

同时在1个工作日内填报《医疗质量不良事件报告表》，并提交至医务科、护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。

2、医护人员或值班人员在发生或发现3、4级事件，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》，上交相应职能部门，并提出初步的质量改进建议。

不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

三、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

四、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

不良事件上报表(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XX医院不良事件上报记录本科室 ______________年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

括检验检查结果判读错误或沟通不良。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

事件报告人：医师技师护士其他报告人签名：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

安全生产不良事件上报表安全生产不良事件上报表事件编号：XXX-2022-XXX-001 上报时间：20XX年X月X日事件名称：安全生产不良事件上报上报单位：XXX公司上报人：XXX联系电话：XXX事件概述：根据公司安全生产管理制度，XXX公司自承担重大依赖于安全生产的行业责任，重视安全生产工作，并建立了健全的安全生产管理体系。

然而，XXX公司近期发生了一起安全生产不良事件，故特此上报。

事件经过：事件发生时间：20XX年X月X日事件地点：XXX此次事件发生在公司X车间充电设备供电柜。

当时，XXX员工正在为车间内的设备进行检修，在检修过程中不慎操作不当，导致设备发生短路，引发电气火灾。

火灾发生后，工作人员迅速采取了紧急应对措施，疏散人员并报警。

消防部门及时赶到现场进行扑灭，未造成人员伤亡。

事件原因分析：经初步调查和分析，此次事件的发生主要原因为以下几点：1.人为疏忽：检修人员在操作过程中存在疏忽大意，未按照操作规程进行操作，导致设备短路引发火灾。

2.设备维护不当：在此次事件前，相关设备未进行定期维护和检修，导致设备操作不稳定，容易发生故障和火灾。

3.安全意识不强：部分员工对安全生产重要性的认识不足，对操作规程和安全措施缺乏有效的培训和教育。

事件影响：此次事件虽未造成人员伤亡，但对公司的生产经营及员工的身心健康都带来了一定的影响，具体如下：1. 生产经营影响：由于火灾造成设备损坏严重，导致生产线停工，公司产能受到一定限制，给公司带来了经济损失。

2. 环境影响：火灾排放大量有害气体和烟雾，对周围环境造成污染和影响。

3. 员工安全感降低：此次事件对员工的身心健康产生了一定影响，造成员工对工作环境的安全感下降，容易引发员工的恐慌和不安。

事件处理措施：针对此次事件，公司已经采取了以下处理措施：1.立即组织专业消防队伍将火灾扑灭，并进行现场处理和清理。

2.对事故发生地进行了封控，防止火灾扩散。

3.成立事故调查组，对此次事件进行深入调查和分析，查明事故原因，追究责任。

蒲江县妇幼保健院医疗不良事件报告表
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
附：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、医疗不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。

医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。

Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。

患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。

入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。

4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。

护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。

返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。

责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。

嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。

表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。

X X医院护理不良事件报告表
警告事件护理不良事件报告流程：立即报告,当事人→值班医师、护士长、科主任节假日、夜班报总值班→护理
部、医务科→主管院领导,于6小时内填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,48小时内上
报“护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录”;2、不良事件、未造成后果事件、隐患事件护理不良事件24
小时内报告,填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,一周内上报“护理不良事件成因分
析、讨论及持续改进记录” ;3、科室发生的护理不良事件必须主动报告,迟报、漏报、瞒报,一经发现重处;
护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录
件、未造成后果事件、隐患事件事件发生1周内填写完整,复印1份,复印件提交护理部,原件由科室保存;
护理不良事件分级
（1）警告事件：非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;3未造成后果事件：虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4隐患事件：由于及时发现错误,未形成事实;。

科室不良事件报告表范文英文回答：Department Adverse Event Reporting Form.Instructions: This form should be used to report any adverse events that occur within the department. Please complete all sections of the form as thoroughly as possible.Section 1: Basic Information.Reporting Date:Department:Reporting Person:Contact Information:Section 2: Event Description.Date and Time of Event:Location of Event:Description of Event:Witness Statements:Section 3: Patient Information. Patient Name:Patient Chart Number:Date of Birth:Patient Outcome:Section 4: Risk Assessment.Likelihood of Recurrence:Severity of Outcome:Contributing Factors:Section 5: Corrective Actions.Immediate Actions Taken:Long-Term Corrective Actions:Section 6: Additional Notes.Any additional information that may be relevant to the report:中文回答：科室不良事件报告表。

说明，此表用于报告科室中发生的任何不良事件。

青岛经济技术开发区第一人民医院
护理不良事件报告表
科室：填表时间：年月日
一、不良事件类型
□压疮□坠床□跌倒□给药错误□管道脱落/拔出□输液反应□药物外渗□针刺伤□烫伤/烧伤□运送途中发生病情变化□输血错误□误吸/窒息
□识别患者错误□咽入异物□自杀□外伤/割伤□暴力行为□猝死□走失□失窃□医疗器械故障□争吵/打架□火灾□蓄意破坏□其他
二、患者基本信息
科室床号姓名性别年龄岁住院号诊断
入院时间年月日时分发生时间年月日时分三、事件发生地点
□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他
四、事件发生后对病人的影响
□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害
五、不良事件发生的原因
□患者生理因素（□年老体弱□久病不愈□病情恶化）
□患者心理因素（□情绪不稳□精神失常）
□设备故障□仪器故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾
□与制度有关□与流程有关
□其他
六、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后的治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况，由当事人或发现人填写并签名）
七、不良事件发生时的处理方法（当班护士填写）
□立即通知医生□立即通知（□护士长□行政总值班□保安）□收缴危险物品□加强护理防范□予以安慰与支持□请家属多关心注意□其他
八、不良事件发生后的处理方法（护士长填写）
□报告护理部□报告医务科□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□其他
九、科室对不良事件总结分析
护理部处理意见：。

护理安全（不良）事件上报表科室：____________患者姓名：____________年龄：____________性别：____________住院号：____________诊断：当事人：_______________上报日期：通报事件资料一、事件发生日期：口知道(___年____月____日时：) 口不知道二、事件发生地点（可多选）：1. 一般病房（含病房走廊、浴室、护士站等病房所涵盖之区域）口门诊大厅口诊疗室口检验站口其他，请说明：2.特殊医疗护理区口药房口急诊室口门诊口重症病房口手术室口产房口康复部门口透析中心口其他，请说明：3.公共区域口活动厅口楼梯间口电梯口停车场口其他，请说明：4.功能检查室→口X 光室口超声波室口CT 室口血管摄影室口放射诊断科口内镜室口心电图室口肺功能室口核磁共振室口其他，请说明：5.不知道6.其他，请说明：三、事件类型（用药事件，跌倒/坠床，非计划性拔管，须再填一份专有的上报表）口1类：用药事件口2类：压疮口3类：跌倒/坠床口4类：非计划性拔管口5类：标本类口6类：输液/输血口7类：意外事件（）口8类：手术事件类口9类：沟通类口10类：其他____________四、事件发生后受影响的程度（可多选）1.有伤害（1、死亡2、极重度3、重度4、中度5、轻度6、无伤害）2.无法判定伤害严重程度□3.不知道□4.其它□、请说明：____________________________________五、与事件发生过程中有关联的人员（可多选）：1.医师（口主治医师口住院医师口实习医师）2.护理人员（口主管及以上职称口护师口护士口实习护士）3. 药事人员4.□物理治疗人员5.□放射技术人员6.□行政人员（口行政人员口维修人员口资讯技术人员口质量管理人员口其他，请说明：________ ）7.□支援人员（口看护口志愿者口保安口外包人员口其他，请说明：_______ ）8.□病人或家属（口病人口家属口访客）此事件发生后的立即处理（可复选）1.无介入（口不需任何处理口病人拒绝处置2.口其他：请说明）2.医疗介入（口持续观察口加强护理防范口监测生命体征（T: P: R: BP: ）口给予额外的药物治疗或医疗处置口停止与事件有关的用药或治疗口急救口伤口护理口转诊或转院治疗口其他，请说明：_______ _______ _______ ）3.其他介入（口给予病人家属慰问及支持口离开与危害相关的设备或环境口通报警察机关口通报卫生主管机构口医疗团队进行沟通口其他，请说明：______________）4.不知道口您认为预防此类事件再发生的措施或方法（包括主管建议）（可复选）1.加强教育训练（口提供医疗人员临床教学训练口改变医疗人员行为态度口提供病人及家属适当宣教口改变病人及家属行为态度口其他，请说明：______________）2.改变医疗照护方式（口制定合适的安全作业指引或标准作业流程口临床作业流程改善口医嘱系统或提示系统修订口其他，请说明______________）3.改变行政管理（口医院政策制度改变口医院行政流程改变口监测制度的建立（如通报，指标）口人力配置改善口改变病区布局口加固安全设施口增加护理设施口其他，请说明______________）4.加强沟通方式（口增加医疗人员间沟通口改变与病人沟通模式口改变行政上沟通系统口其他，请说明______________）5.不知道□其他通报者资料一、通报者身份：（姓名：）医师→口主治及以上职称医师口住院医师口实习医师□护理人员→口主管及以上职称口护师口护士口实习护士□药事人员 物理治疗人员□放射技术人员□行政人员→口行政人具口维修人员口资讯技术人员口质量管理人员口其他，请说明：□支援人员→口看护口志愿者口保安口清洁人员口其他，请说明：二、工作年资：□未满1 年□1-5 年□6-10 年□ο11-15 年□16-20 年□21-25 年□26 年以上三、进入现职机构年资：□0-5 年□ο6-10 年□11-15 年□16-20 年□21-25 年□26 年以上事件发生后处理与分析、改进措施（护士长填写）处理：分析：改进：护士长签名：年月日不良事件评价（主管部门填写）持续改进措施（主管部门填写）护理部：年月日。