困境儿童基本情况调查表
1.姓名：
2.身份证号：
3.家庭住址：
4.联系电话：
5.所属社区：
6.性别：☐男☐女
7.户籍类型：☐城市户籍☐农村户籍
8.困境类别：☐无困境☐事实无人抚养☐孤儿☐流浪儿童☐重残、重病☐贫困家庭儿童☐遭受侵害和虐待的儿童☐失足未成年人☐父/母服刑期间
9.困境原因：☐家庭贫困☐重病☐重残☐父母遗弃☐家庭监护缺失☐亲情关爱缺失☐其他____________
10.年龄段：☐0~3岁☐4-6岁☐6-12岁☐12-15岁☐15-18岁入学情况：☐未入学☐幼儿园☐小学☐初中☐高中
☐中专/技校☐辍学（原因____________）
11.身体健康状况：☐正常☐营养不良☐发育迟缓☐语言障碍☐重病☐精神障碍☐心理健康障碍☐残疾☐半失能☐完全失能☐失智
12.残疾类型：☐无☐（类型和等级）_________
13.心理健康状况：☐正常☐常情绪低落☐沉默少语，不合群☐性情暴躁，有暴力倾向☐喃喃自语，怕接触陌生人☐多动症☐自卑☐叛逆☐其他——————————
14.行为习惯：☐良好☐网瘾☐吸烟☐喝酒☐打架行为
☐逃学☐偷窃行为☐其他_________
15.是否遭遇过侵害：☐无☐无人照护☐家暴☐经常遭遇家长或老师的打骂、怒吼☐校园霸凌☐被同龄人孤立☐性侵害☐拐卖☐遗弃☐虐待☐其他___________
16.已享受的生活保障或福利：☐国家普惠型保障津贴☐医保☐住房保障☐教育保障☐残疾救助
17.居住状态：☐与监护人共同居住☐学校寄宿☐独立生活☐其他__________
18.社交能力：☐喜欢交朋友，朋友较多☐仅有几个较好的朋友☐不喜欢交朋友，朋友较少☐不善交往，没有朋友
