母婴保健技术服务资格考试考核

母婴保健技术服务资格考试考核

申请审批表

执业机构名称：XX医院

申请人：张三

填表时间2018 年 1 月 1 日

填写说明：

所有文字一律用水性笔填写，申报材料一律用A4纸、按顺序装订。申报材料：

1、《母婴保健技术服务资格考试考核申请审批表》；

2、申请人医学院校《毕业证书》原件及复印件；

3、申请人医师（士）、助产士（师）、护士（师）的资格证书、执业证书原件及复印件；

4、申请人身份证复印件、二寸免冠照片一张；

5、执业机构《母婴保健技术服务执业许可证》复印件：

6、申请人所在单位出具申请人3年内无医疗事故的证明材料。

注：已经持有《母婴保健技术服务考核合格证》的人员只需提供1、5、6项材料。

管理要求：

1、《母婴保健技术服务考核合格证》有效期为三年，三年届满前三个月向发证机关重新提出申请。

2、持证人不得私自或在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》机构中开展母婴保健专项技术服务。

3、《母婴保健技术服务执业许可证》遗失的，应当及时报告原发证机关，并申请办理补发证书手续。