病例模板

腹痛病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。

现病史。

患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。

既往史。

患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。

家族史。

患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。

个人史。

患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。

生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。

腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。

实验室检查。

血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。

生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。

其他检查，XX检查结果。

辅助检查。

胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。

诊断。

根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。

治疗方案。

根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。

随访观察。

患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。

医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。

头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。

手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。

专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。

头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。

双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。

鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。

病例报告模板
1. 患者信息
•姓名：XXX
•年龄：XXX
•性别：XXX
•就诊日期：XXXX年XX月XX日
2. 主诉
患者主诉XXXX。

3. 病史
患者XXXX。

4. 体格检查
患者XXXX。

5. 实验室检查
根据患者症状和体格检查结果，我们进行了一系列实验室检查。

结果如下：•血常规：XXXX
•尿常规：XXXX
•血生化：XXXX
•影像学检查（如CT、MRI等）：XXXX
6. 诊断
根据以上病史、体格检查和实验室检查结果，我们做出了以下诊断：•主要诊断：XXXX
•次要诊断（如有）：XXXX
7. 治疗方案
根据诊断结果，我们制定了以下治疗方案：
•药物治疗：XXXX
•手术治疗（如有）：XXXX
•其他治疗（如放疗、化疗等）：XXXX
8. 随访观察
我们对患者进行了随访观察，并记录了以下相关信息：
•随访日期：XXXX年XX月XX日
•随访结果：XXXX
9. 结果与讨论
根据治疗方案和随访观察结果，我们得出以下结论与讨论：
•结果：XXXX
•讨论：XXXX
10. 结论
基于以上的诊断、治疗方案、观察结果和讨论，我们得出了以下结论：•结论：XXXX
11. 参考文献
在编写病例报告时，我们参考了以下相关文献：
1.XXXX
2.XXXX
12. 致谢
在编写病例报告过程中，我们得到了以下人员的帮助与支持：
•XXXX
•XXXX
以上是对病例报告的模板，根据具体情况填写相关信息，以便更好地记录和传达患者的病情和治疗情况。

病例报告模板
病例报告模板
患者基本信息：
姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
就诊日期： [就诊日期]
主诉：
[患者主诉，描述患者的症状和不适]
现病史：
[详细描述患者的病史，包括症状的起始时间、病情进展、就诊前尝试的治疗方法等]
既往史：
[患者的过往疾病史，包括手术史、慢性疾病史、过敏史等]
体格检查：
一般情况：[患者的一般状况，如意识清楚、精神状态良好等] 体温：[患者体温]
脉搏：[患者脉搏]
呼吸：[患者呼吸状况]
血压：[患者血压]
身高：[患者身高]
体重：[患者体重]
辅助检查：
[列出患者进行的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，并附上检查结果]
初步诊断：
[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步给出的疾病诊断]
治疗计划：
[根据初步诊断给出的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
随访计划：
[给出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等]
疾病进展：
[记录患者的疾病进展情况，如病情好转、恶化、稳定等]
治疗效果评估：
[根据患者的治疗效果给出评估，如症状减轻、病情稳定、副作用等]
讨论与总结：
[对患者的病情进行讨论和总结，包括病因、治疗方法、康复措施等的分析]
签名：
[医生签名]
日期：[报告日期]。

病例与病历分析报告模板患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 就诊科室：[就诊科室]
- 主诊医生：[主诊医生]
主诉
[患者的主诉，即患者最明显的症状或问题]
现病史
[患者当前的疾病发展情况的简要描述]
既往史
- [患者既往病史的列举]
- [患者过去治疗及手术史的概述]
- [患者个人习惯（如吸烟、饮酒等）的说明]
体格检查
- 体温：[体温测量数值]
- 脉搏：[脉搏测量数值]
- 心率：[心率测量数值]
- 血压：[血压测量数值]
- 呼吸：[呼吸测量数值]
- 其他：[其他体征的描述，如皮肤状况、眼底检查结果等]
辅助检查
- 实验室检查：[列举相关实验室检查结果]
- 影像学检查：[列举相关影像学检查结果]
- 其他特殊检查：[列举其他可能的特殊检查结果]
诊断
[医生对患者的病情判断和诊断结果的阐述]
治疗方案
- 药物治疗：[列举所开具的药物及用法]
- 非药物治疗：[列举其他可能的非药物治疗措施]
- 手术治疗：[如有手术治疗需求，列举手术方案]
- 其他治疗：[列举其他可能的治疗方案]
随访与预后
[对患者的预后状况进行分析和展望，建议随访及定期复查的时间及项
目]
总结
[对该患者的病情进行总结，再次强调主治医生的观点和建议]
以上报告内容仅供参考，根据实际情况酌情增减及修改。

*注：本报告模板仅用于病例与病历分析，文章的具体格式和内容会因医院或医生的特殊要求而有所不同。

*。

临床病案报告模板病例编号：（自动生成）
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
入院日期：（患者入院日期）
出院日期：（患者出院日期）
主诉：（患者主诉）
现病史：（患者现病史）
既往史：（患者既往史）
个人史：（患者个人史）
家族史：（患者家族史）
入院体格检查：
一般情况：（患者一般情况描述）
皮肤粘膜：（患者皮肤粘膜情况）
心肺听诊：（患者心肺听诊结果）
腹部检查：（患者腹部检查结果）
其他：（患者其他体格检查结果）
辅助检查：
实验室检查：（患者实验室检查结果）影像学检查：（患者影像学检查结果）病理检查：（患者病理检查结果）
其他：（患者其他辅助检查结果）
诊断：
主要诊断：（患者主要诊断）
次要诊断：（患者次要诊断）
鉴别诊断：（患者鉴别诊断）
治疗方案：
药物治疗：（患者药物治疗方案）
手术治疗：（患者手术治疗方案）
其他治疗：（患者其他治疗方案）
病程记录：
入院情况：（患者入院情况描述）
住院过程：（患者住院过程描述）
出院情况：（患者出院情况描述）
随访记录：
出院后随访：（患者出院后随访情况）
再入院情况：（患者再入院情况）
随访结果：（患者随访结果）
病案质量控制：
（病案质量控制内容）
（病历书写者签名）：（签名）
（病历审核者签名）：（签名）
（病案质控者签名）：（签名）
以上为患者（患者姓名）的病案报告，仅供参考。

如有疑问，请及时咨询专业医生。

（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽(or 痰中带血)＋毛刺(边缘不整齐)=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH 〈7 。

35 酸中毒pH 〉7 。

35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征:颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七)胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿(or 握雪感)＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九)心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波)=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗①Vl ——v6 广泛前壁心梗②Vl -—v3 前间壁心梗③V3 –v6 局限前壁心梗④11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛(十一)心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸)＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿(踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征(+ )=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P 〉100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四)胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎(十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九)肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超(强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽(二十一)急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征(左侧腹青紫斑)、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型)（二十二)急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔)转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ）＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕(异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎) 腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后(体位变化)＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛(+ )=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤(二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小)＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素(+ ）＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查:急性黄疽型肝炎可能性大（二十七)细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + )=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十)尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎(三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生(三十三）贫血慢性失血＋化验(小细胞低色素性贫血)＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查:巨核细胞增多，成熟障碍=ITP(三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病(三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病(三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + )、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE(三十九)类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF （+ ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感)+ X 线=骨折（四十一)CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ）＋脑脊液=化脑(四十四)脑血管疾病(脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死(四十五)闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期(昏迷—清醒-昏迷)+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿(四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块,卵巢癌可能性大（四十七)小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3。

急诊病历范文姓名：xxx性别：男出生日期：xxxx年xx月职业：退休教师住址：xx市xx路xx号过敏史：不详联系电话：xxx xx xx 20**.03. 08. 10:30pm主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时。

现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗。

症状有所减轻。

于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。

既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。

吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。

体检：T36.5C P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次/分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。

实验室检查：血常规Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO.11 心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死频发室性早搏急性左心功能不全心源性休克处理原则：1.绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。

2.持续低流量吸氧。

3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。

4.建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。

档案病例报告范文模板【患者基本信息】姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX【主诉】XXX（患者自述）：XXXXXX（家属陈述）：XXX【现病史】患者X天前出现X症状，开始表现为XXX，逐渐加重并出现XXX。

患者就诊后，进行了详细的体格检查和相关辅助检查。

详细病程如下：1. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

2. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

3. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

【既往史】1. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

2. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

3. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

【个人史】1. 吸烟：XXX（年限）、每天XX支。

2. 饮酒：XXX（年限）、每天XX两/XX毫升/很少/不喝。

3. 饮食习惯：XXX（主要摄入的食物）。

4. 运动情况：XXX（频率和时长）。

5. 家族史：是否有类似疾病/病例，有无遗传疾病。

【体格检查】1. 一般情况：XXX2. 皮肤黏膜：XXX3. 全身系统检查：具体描述各系统检查所见。

【辅助检查】1. 化验：详细列出相关化验项及结果。

2. 报告：详细列出各项检查所见及结论。

【诊断】XXX（确诊/初步诊断）：根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，做出诊断。

【治疗及随访】1. 药物治疗：列出用药名、剂量及疗程。

2. 非药物治疗：详细描述其他治疗措施，如手术、物理治疗等。

3. 随访情况：多长时间后复诊，随访记录如何。

【预后及建议】根据患者的疾病状况、治疗效果及相关因素，给出相关预后评估及建议。

包括康复训练、注意事项等。

【备注】其他需要补充的信息。

【签名】撰写人：XXX 审核人：XXX 时间：XXXX年XX月XX 日。

医学病例报告模板病例报告患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：主治医生：主诉：患者主诉xxx症状，如xxx。

现病史：患者xxx年月日出现xxx症状，逐渐加重，伴有xxx。

患者曾就诊于xxx医院，接受了xxx治疗，但效果不佳。

既往史：（1）疾病史：患者曾患有xxx疾病，治疗情况如下：xxx。

（2）手术史：患者于xxx年月日进行了xxx手术，手术方式为xxx，术后恢复情况良好。

（3）过敏史：患者对xxx过敏。

家族史：患者家族中有无类似疾病史，如有，请详细描述。

体格检查：（1）一般情况：患者一般情况良好，神志清楚，面色红润，体型适中。

（2）皮肤：患者皮肤无黄染、苍白、紫绀等异常表现。

（3）呼吸系统：患者呼吸平稳，无明显呼吸困难。

（4）心血管系统：患者心率正常，心律齐，未闻及异常心音。

（5）消化系统：患者腹部柔软，肝脾未触及。

（6）神经系统：患者神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：（1）实验室检查：患者xxx指标异常，具体数值如下：xxx。

（2）影像学检查：患者xxx部位影像学检查显示xxx，具体表现如下：xxx。

诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，结合医学知识和经验，我们初步诊断患者为xxx。

治疗及观察：（1）治疗方案：患者采取xxx治疗方案，具体包括xxx药物治疗、xxx手术治疗等。

（2）观察指标：患者治疗期间，需要重点观察的指标包括xxx，以及患者的一般情况、症状变化等。

随访：患者出院后，需要定期随访，观察其病情变化、治疗效果以及不良反应等情况。

讨论：针对患者的病情，我们进行了多学科的讨论，包括xxx专家的意见。

根据讨论结果，我们对患者的治疗方案进行了调整，以提高治疗效果和患者的生活质量。

结论：综上所述，我们对该病例进行了详细的分析和讨论，并制定了相应的治疗方案。

希望患者能够按照医嘱进行治疗并定期复诊，以期早日康复。

参考文献：[1] 作者1, 作者2. 文章标题. 期刊名, 年份, 卷号(期号): 页码.[2] 作者3, 作者4. 文章标题. 期刊名, 年份, 卷号(期号): 页码.[3] 作者5, 作者6. 文章标题. 期刊名, 年份, 卷号(期号): 页码.注：本病例报告仅供学术交流，如有类似病例，请谨慎参考。

病例证明模板病人信息•姓名：[病人姓名]•性别：[病人性别]•年龄：[病人年龄]•联系方式：[病人联系方式]病历摘要病人[病人姓名]因[疾病/症状]于[日期]来我院就诊，经过[医生姓名]医生的仔细诊断和治疗，现提供如下病例证明。

病例描述主诉[病人姓名]于[日期]来诊，主诉[症状]。

现病史根据病人及病人家属的描述，[病人姓名]在[日期]出现了[症状]，随着时间的推移，症状逐渐加重。

病人之前在其他医院就诊过，接受了一些治疗，但效果不理想。

既往史•[疾病/手术]史：[详细描述]•过敏史：[详细描述]•用药史：[详细描述]体格检查•[详细描述体格检查结果]辅助检查以下是病人在我院进行的辅助检查结果：•[检查类型1]：[结果描述]•[检查类型2]：[结果描述]•[检查类型3]：[结果描述]•…诊断根据病人的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，结合医生的临床经验，诊断为：[疾病/症状的准确诊断名称]治疗方案[病人姓名]根据诊断结果，接受了以下治疗方案：•药物治疗：[药物名称]，每日[剂量]，口服/[注射/静脉输液]，共[天数]天。

•物理治疗：[详细描述物理治疗内容和频率]。

•其他治疗：[详细描述其他治疗方案]。

治疗效果与建议经过[治疗时长]的治疗，[病人姓名]的症状有明显缓解/消失，[病人姓名]的整体状况明显改善。

医生建议[病人姓名]继续服药/[复诊]/保持良好的生活习惯等。

结束语以上为病人[病人姓名]的病例证明，根据病人的症状、病史、体格检查和辅助检查结果，以及医生的诊断和治疗方案，可以证明[病人姓名]确实患有[疾病/症状]，并且在[治疗时长]的治疗下症状有明显缓解/消失。

我们将持续关注和治疗[病人姓名]的病情，希望[病人姓名]能够早日康复。

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全科医疗诊疗系统病历书写模板
患者信息：
姓名：[填写患者姓名]
年龄：[填写患者年龄]
性别：[填写患者性别]
病例摘要：
患者因[请填写症状或问题] 而来就诊。

初步诊断为[请填写初步诊断]。

病史和体格检查：
* 家族史：无特殊。

* 过敏史：无特殊。

* 体格检查：体温[请填写体温]，脉搏[请填写脉搏]，呼吸[请填写呼吸]，血压[请填写血压]。

全身检查发现[请详细描述所有发现，包括但不限于：皮肤、淋巴结、头面部、颈部、胸、腹、脊柱、四肢等部位]。

诊断：
初步诊断为[请填写初步诊断]，考虑以下可能原因：[请详细列出所有可能的原因]。

治疗方案：
1. 药物处方：[请详细列出所开具的药物名称、剂量、频率和疗程]
2. 物理治疗：[如有，请详细列出方案]
3. 饮食建议：[如有，请详细列出]
4. 其他建议：[如有，请详细列出]
随访计划：
1. 下次预约时间：[请填写下次预约的时间]
2. 希望在下次就诊时获得哪些信息：[请填写希望获得的信息]
备注：
[在此处添加任何额外的备注，如特殊注意事项、实验室或影像学结果等]
签名：
医生签名：[在此处签名]
日期：[在此处填写日期]
注意：以上模板仅供参考，实际书写过程中应根据具体情况进行修改。

病历记录应该准确、完整、客观，并保护患者隐私。