病例模板

死亡病例报告模板
1. 个案基本信息
•姓名：（使用化名，不要写真名）
•年龄：
•性别：
•病历号：
•住院时间：
•住院科室：
•入院诊断：
•入院时间：
•出院时间：
•死亡时间：
•病理号：
•病理诊断：
2. 死亡原因分析
请简要叙述一下患者死亡的主要原因、病理机制和病因。

3. 病史
请详细描述患者疾病的治疗过程和用药情况，包括手术、化疗、放疗等。

请特别注明用药时间、剂量、频次、不良反应等。

4. 体格检查
请简要描述患者自住院以来的体格检查情况，包括生命体征、皮肤、黏膜、颈部淋巴结、心、肺、腹、四肢等方面。

5. 化验及影像检查
请详细描述患者的各项化验检查及影像学检查结果，包括血常规、血生化、尿常规、心电图、心脏超声、胸部X线、CT/MRI等。

6. 死因分析
请简要叙述患者死因的相关因素和影响，如病情进展、并发症、化疗药物不良反应等。

7. 总结
请简要总结患者疾病过程、治疗情况、死亡原因及处理措施等。

并提出对本次死亡案例的反思和启示，以便于提升疾病治疗水平和患者生命保障。

病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。

护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。

患者自述有XXX病史，无药物过敏史。

三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。

心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。

社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。

认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。

四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。

基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。

药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。

心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。

六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。

患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。

同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。

疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。

1. 基本信息。

患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。

这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。

职业：退休职工。

以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。

2. 病史。

主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。

这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。

3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。

气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。

既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。

就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。

还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。

家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。

3. 入院查体。

体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。

呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。

血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。

神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。

口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。

双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。

心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。

4. 辅助检查。

血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。

胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。

心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。

二、初步诊断及诊断依据。

1. 初步诊断。

（一）慢性阻塞性肺病老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭PaO2 < 60 mmHgⅠ型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgⅡ型呼衰pH < 7 . 35 酸中毒pH > 7 . 35 碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛（七）胸部闭合性损伤胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）（八）高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全（九）心律失常青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS 波室上型＋未见明显P 波）=阵发性室上速（十）冠心病中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST 段弓背抬高=心梗①Vl --v6 广泛前壁心梗②Vl --v3 前间壁心梗③V3 –v6 局限前壁心梗④11 、111 、AVF 下壁心梗中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋ST 段水平下移=心绞痛（十一）心力衰竭高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+ ）=右心衰（十二）心脏瓣膜病胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音＋毛细血管搏动征（+ ）=主动脉瓣关闭不全（十三）休克出血＋P↑、Bp↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克P > 100 次／分＋R > 20 次/分＋Bp9O / 70 mmHg ＋脉压≤20 mmHg =休克早期青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎P ↑、Bp↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征左心衰＋休克体征=心源性休克（十四）胃食管反流病反酸＋胸骨后烧灼感＋胃镜食管下段红色条样糜烂带=反流性食管炎（十五）胃炎饮食不洁或刺激物＋腹痛、腹胀＋除外其它典型腹部疾病=急性胃炎（十六）消化性溃疡周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡（十七）溃疡性结肠炎脓血便＋消瘦＋结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结（十八）肛门、直肠良吐病变肛门疼痛、便血＋暗紫色肿物、质硬=血栓性外痔（十九）肝硬化中年患者＋乙肝病史＋蜘蛛痣＋脾大＋移动性浊音阳性=肝硬化中年患者＋上消化道出血＋肝硬化=食管胃底静脉曲张破裂出血（二十）胆石病、胆道感染Charcot 三联征＋B 超（强回声光团）=胆石症＋化脓性胆管炎＋梗阻性黄疽（二十一）急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史＋骤发剧烈上腹痛＋后腰背部放射＋腹膜刺激征＋WBc ↑＋血钙杏＋AST↑=急性胰腺炎胰腺炎＋Grey -Turner 征（左侧腹青紫斑）、Cullen 征（脐周青紫斑）＋腹穿（洗肉水样）=急性胰腺炎（出血坏死型）（二十二）急腹症（急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎肠梗阻、消化道穿孔）转移性右下腹痛＋麦氏点压痛＋WBC↑、N ↑=急性阑尾炎阴dao出血＋绒毛膜促性腺激素（+ ) ＋停经史＋剧烈腹痛=宫外孕（异位妊娠）溃疡病史＋剑突下突发剧痛＋腹膜刺激征＋隔下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）腹痛、吐、胀、闭＋香蕉／液平=肠梗阻女性＋排便后（体位变化）＋突发下腹痛＋张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭转刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋脓血性分泌物＋宫颈举痛（+ ）=急性盆腔炎（二十三）消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌）喜吃热烫＋进行性吞咽困难＋胸骨后烧灼样疼痛＋进食硬噎感=食管或贡门癌体重减轻＋大龛影＋粘膜僵硬粗糙=胃癌体重下降＋排便习惯改变＋便潜血＋cEA =结肠癌乙型病史＋右上腹痛加重＋体重下降＋AFP↑＋B 超占位=肝癌无痛性进行性黄疽＋体重下降＋尿胆红素阳性＋肿大胆囊＋肝内胆道扩张=梗阻性黄疽：胰头癌可能性大（二十四）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾损伤）右上腹外伤史＋右上腹腹痛（向右肩放射）＋腹膜刺激体征和移动性浊音＋血红蛋白↓=肝破裂左季肋部外伤史＋全腹痛＋腹腔内出血=脾破裂腹中部外伤＋腹膜刺激体征＋腹腔穿刺有少量淡黄色液体=腹部闭合性损伤：肠管破裂腰部外伤＋血尿=肾外伤（二十五）腹外病老年男性＋腹压增高＋右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）＋进人阴囊=腹股沟斜病（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎发热＋黄染＋肝大＋肝区有压痛和叩击痛＋尿胆红素（+ ) ＋尿胆原（+ ）=黄疽原因待查：急性黄疽型肝炎可能性大（二十七）细菌性痢疾脓血便＋里急后重＋发热=腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大（二十八）艾滋病发热、乏力、消瘦＋输血史、冶游史＋抗HIV ( + ）=艾滋病（二十九）急、慢性肾小球肾炎咽部感染史＋青少年＋血尿＋尿蛋白＋（水肿眼睑颜面）＋血压高补体C3↑=急性肾小球肾炎血尿＋蛋白尿＋水肿＋高血压＞l 年=慢性肾小球肾炎（三十）尿路感染已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎（三十一）慢性肾衰原发病＋加重诱因＋GFR下降＋实验室代谢紊乱=慢性肾衰（三十二）尿路梗阻腰痛，活动后血尿＋腰区疼痛＋B 超＋血、尿尿酸升高=尿路结石50岁以上男性＋尿频、排尿困难＋B 超=前列腺增生（三十三）贫血慢性失血＋化验（小细胞低色素性贫血）＋血清铁降低=缺铁性贫血贫血史＋无肝脾肿大＋贫血貌＋三系减少、网址红细胞减少=再障？贫血表现、脾大＋巩膜黄染＋HB 、网址红细胞增多=溶血性贫血（三十四）紫癜多部位皮肤载膜出血＋血小板减少＋骨髓检查：巨核细胞增多，成熟障碍=ITP（三十五）白血病急性发病、发热、出血＋HB 、PLT 降低＋骨髓象显著增生=急性白血病（三十六）甲亢代谢亢进、多系统兴奋＋甲状腺肿大＋甲状腺眼征＋T3 、T4 升高=甲亢（三十七）糖尿病三多一少＋血糖升高＋并发症状=糖尿病（三十八）系统性红斑狼疮青年女性＋多系统损害＋ANA ( + ）、抗双链DNA 抗体、抗sIn 抗体=SLE（三十九）类风湿关节炎多个外周关节受累、对称性关节炎＋RF ( + ）=类风湿关节炎（四十）骨折外伤史＋畸形＋反常活动＋骨擦音（感）+ X 线=骨折（四十一）CO 中毒C0 接触史＋血液COHB 升高＋口唇樱桃红= C0中毒（四十二）有机磷中毒呕吐物大蒜味＋毒覃碱样和烟碱样表现=有机磷中毒（四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ ) ＋脑脊液=化脑（四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死）老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血老年患者＋高血压病史＋TIA 病史＋偏瘫＋病理征＋CT 未见到病灶=脑梗死（四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT 梭形血肿=硬膜外血肿（四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌）育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤早婚＋阴dao排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大（四十七）小儿腹泻发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症（四十八）营养性维生素D 缺乏性询楼病烦躁不安＋肋隔沟＋" O ”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D 缺乏性询楼病（激期）（四十九）小儿常见发疹性疾病患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹（五十）软组织急性化脓性感染外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎（五十一）乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、乳房肿瘤）初次妊娠＋乳房胀痛＋发热＋WBC↑＋中性粒细胞↑=急性乳房炎急性乳房炎＋浮动感=脓肿形成。

医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。

体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。

头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。

病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。

手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。

专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。

头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。

双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。

鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。

病例报告模板
病例报告模板
患者基本信息：
姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
就诊日期： [就诊日期]
主诉：
[患者主诉，描述患者的症状和不适]
现病史：
[详细描述患者的病史，包括症状的起始时间、病情进展、就诊前尝试的治疗方法等]
既往史：
[患者的过往疾病史，包括手术史、慢性疾病史、过敏史等]
体格检查：
一般情况：[患者的一般状况，如意识清楚、精神状态良好等] 体温：[患者体温]
脉搏：[患者脉搏]
呼吸：[患者呼吸状况]
血压：[患者血压]
身高：[患者身高]
体重：[患者体重]
辅助检查：
[列出患者进行的辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等，并附上检查结果]
初步诊断：
[根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步给出的疾病诊断]
治疗计划：
[根据初步诊断给出的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等]
随访计划：
[给出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等]
疾病进展：
[记录患者的疾病进展情况，如病情好转、恶化、稳定等]
治疗效果评估：
[根据患者的治疗效果给出评估，如症状减轻、病情稳定、副作用等]
讨论与总结：
[对患者的病情进行讨论和总结，包括病因、治疗方法、康复措施等的分析]
签名：
[医生签名]
日期：[报告日期]。

内科住院病历模板
病例基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•主治医师：
临床表现
•病史回顾：
•初步诊断：
•疾病诊断依据：
•住院前主要治疗情况：
•入院诊断：
•入院体格检查：
•入院辅助检查：
•入院诊断依据：
诊疗经过
手术情况（如有手术请填写）
•手术名称：
•手术日期：
•术前、术后诊断：
•手术方式：
医疗情况
•入院后处理：
•住院期间主要病情变化：
•各项治疗措施及效果：
•药物治疗：
•出院医嘱：
诊断与鉴别诊断
•诊断：
•鉴别诊断：
注意事项
•营养支持：（保证足够能量和营养摄取）
•体位护理：（避免有并发症的发生）
•疾病知识教育：（提醒患者自我预防疾病）
•放松心情：（避免紧张情绪对疾病的影响）
经过全面诊疗，本院医护人员对患者进行了全方位护理和治疗，患者病情已经明显好转。

出院时，患者、家属已经完全理解诊疗情况，顺利离院。

中医院病例报告单模板就诊人：XXXX 性别：XX 年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者自述（或家属陈述）自xxxx年xx月xx日起出现XXXX（症状或疾病名称），伴有XXXX（其他症状），初始时症状轻微，后逐渐加重。

既往史：无特殊情况，无过去病史。

个人史：患者（或家属）陈述个人生活习惯及相关疾病史：如吸烟、饮酒、药物过敏史等。

体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，面色稍显苍白，自主呼吸，无呼吸困难。

2. 体温：37.2℃，正常范围。

3. 血压：130/80mmHg，正常范围。

4. 心率：80次/分钟，正常范围。

5. 呼吸频率：16次/分钟，正常范围。

6. 皮肤：色泽正常，无黄疸，无充血，无紫癜或淤血现象。

7. 神经系统：患者神经系统正常，无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：血红蛋白（Hb）155g/L，白细胞计数（WBC）5.2×10^9/L，血小板计数（PLT）240×10^9/L，其中巨核细胞正常。

2. 尿常规：无异常发现。

3. 肝肾功能：血清谷丙转氨酶（ALT）22U/L，血清肌酐（Cr）78umol/L。

中医诊断：根据患者症状和体格检查，结合中医理论，诊断为XXXX（具体中医诊断名称），属于中医XXXX病证候。

西医诊断：根据患者症状和辅助检查结果，结合现代医学知识，诊断为XXXX（具体西医诊断名称）。

治疗方案：1. 中医治疗：根据中医诊断，采取中医药调理，包括中药汤剂、针灸、推拿等治疗方法。

2. 西医治疗：根据西医诊断，采取西医药治疗，包括药物治疗、手术治疗等方法。

注意事项：1. 饮食调理：避免辛辣刺激食物，增加蔬菜水果摄入。

2. 生活习惯：保持规律的生活作息，适量运动，避免过度劳累。

复诊时间：XXXX年XX月XX日以上信息仅为个例报告，具体治疗方案需根据患者具体情况而定。

请遵循医生嘱托，如有疑问请及时与医生沟通。

入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。

身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

临床病案报告模板病例编号：（自动生成）
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
入院日期：（患者入院日期）
出院日期：（患者出院日期）
主诉：（患者主诉）
现病史：（患者现病史）
既往史：（患者既往史）
个人史：（患者个人史）
家族史：（患者家族史）
入院体格检查：
一般情况：（患者一般情况描述）
皮肤粘膜：（患者皮肤粘膜情况）
心肺听诊：（患者心肺听诊结果）
腹部检查：（患者腹部检查结果）
其他：（患者其他体格检查结果）
辅助检查：
实验室检查：（患者实验室检查结果）影像学检查：（患者影像学检查结果）病理检查：（患者病理检查结果）
其他：（患者其他辅助检查结果）
诊断：
主要诊断：（患者主要诊断）
次要诊断：（患者次要诊断）
鉴别诊断：（患者鉴别诊断）
治疗方案：
药物治疗：（患者药物治疗方案）
手术治疗：（患者手术治疗方案）
其他治疗：（患者其他治疗方案）
病程记录：
入院情况：（患者入院情况描述）
住院过程：（患者住院过程描述）
出院情况：（患者出院情况描述）
随访记录：
出院后随访：（患者出院后随访情况）
再入院情况：（患者再入院情况）
随访结果：（患者随访结果）
病案质量控制：
（病案质量控制内容）
（病历书写者签名）：（签名）
（病历审核者签名）：（签名）
（病案质控者签名）：（签名）
以上为患者（患者姓名）的病案报告，仅供参考。

如有疑问，请及时咨询专业医生。

胃溃疡病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

主诉，患者自述XX年来反复出现上腹部疼痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。

现病史，XX年前患者出现上腹部疼痛症状，就诊于XX医院，确诊为胃溃疡并接受了治疗，症状缓解。

但近期出现上述症状，就诊于我院。

既往史，无特殊。

个人史，吸烟XX年，饮酒XX年，饮食习惯不规律。

家族史，无相关遗传病史。

体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态一般，体型适中。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

皮肤粘膜，无黄染、皮肤粘膜正常。

腹部检查，上腹部压痛明显，无明显包块，肝、脾未及明显肿大。

实验室检查：血常规，白细胞计数XX，红细胞计数XX，血红蛋白XX，血小板计数XX。

肝功能，谷丙转氨酶XX，谷草转氨酶XX，总胆红素XX，直接胆红素XX。

胃镜检查，胃窦部见直径XXmm的溃疡，边缘整齐，底部见浅表渗血。

诊断，胃溃疡。

治疗方案：1. 对症治疗，口服制酸药物，减轻疼痛和不适感；禁忌辛辣刺激食物，避免饮酒和吸烟。

2. 根除幽门螺杆菌，口服抗生素和质子泵抑制剂联合治疗，根除幽门螺杆菌。

3. 预防复发，长期口服质子泵抑制剂，定期复查胃镜。

随访计划：患者出院后，建议定期复查胃镜，密切关注病情变化。

同时遵医嘱，规范用药，保持良好的生活习惯，预防疾病复发。

患者教育：1. 合理饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物，戒酒戒烟。

2. 定期复查，遵医嘱定期复查，及时调整治疗方案。

3. 注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。

以上为患者的病历内容，医生根据患者的病情制定了相应的治疗方案和随访计划，并对患者进行了相关的健康教育。

希望患者能够积极配合治疗，保持良好的生活习惯，早日康复。

病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。

患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。

近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。

为进一步诊治来我院。

起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。

既往史、个人史、月经婚育史无特殊。

家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。

双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。

，质硬，无压痛。

左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。

诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛时间>6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；4.>3个关节区，时间>6周；5.晨僵>1小时，时间>6周；6.类风湿结节；7. RF及AKA阳性。

根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。

晕厥病历模板病历模板患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX主诉：患者在XX年XX月XX日X时X分左右出现晕厥，失去意识约X分钟，无明显诱因。

晕厥后出现头晕、乏力、恶心等症状，持续至今。

现病史：患者近期体重明显下降，食欲不振，夜间多尿，并有持续性头晕、视物模糊、摔倒等症状。

过去两周胸口出现过憋闷感、心悸，但未注意就医。

既往史：无药物过敏史。

无手术史。

无重大疾病史。

家族史：父亲高血压病史，无其他明显家族遗传性疾病。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体位平卧，病容寡欢。

心率：XX次/分，节律齐。

血压：XX/XX mmHg。

呼吸：XX次/分，自主呼吸。

心肺听诊：啰音正常。

腹部触诊：未见明显异常。

四肢触诊：未见明显肿胀。

辅助检查：心电图：窦性心律，心率正常，无明显ST段异常。

X线检查：无明显异常。

彩色多普勒超声心动图：无明显异常。

血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

尿常规：无明显异常。

初步诊断：根据患者的临床症状和体格检查，初步诊断为XXXX病。

治疗方案：患者将根据医嘱进行以下治疗措施：1. 提供合理膳食，包括营养丰富、易消化的食物。

2. 规律的运动，如散步、慢跑等。

3. 忌烟酒，避免精神紧张和过度劳累。

4. 定期复诊，密切观察病情变化，根据需要调整治疗方案。

随访计划：患者将定期随访并进行相关检查，以评估治疗效果和病情进展。

随访计划如下：1. 每周复诊一次，观察症状变化，评估治疗效果。

2. 体格检查，包括血压、心率、呼吸情况等。

3. 必要时进行进一步辅助检查，如心电图、彩色多普勒超声心动图等。

总结：本病历记录了患者XXX的晕厥病情。

结合临床表现和辅助检查结果，初步诊断为XXXX病。

根据患者的具体情况，制定了相应的治疗方案和随访计划，以监测病情变化并适时调整治疗。

望患者积极配合医生治疗，争取早日康复。

档案病例报告范文模板【患者基本信息】姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX【主诉】XXX（患者自述）：XXXXXX（家属陈述）：XXX【现病史】患者X天前出现X症状，开始表现为XXX，逐渐加重并出现XXX。

患者就诊后，进行了详细的体格检查和相关辅助检查。

详细病程如下：1. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

2. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

3. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

【既往史】1. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

2. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

3. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

【个人史】1. 吸烟：XXX（年限）、每天XX支。

2. 饮酒：XXX（年限）、每天XX两/XX毫升/很少/不喝。

3. 饮食习惯：XXX（主要摄入的食物）。

4. 运动情况：XXX（频率和时长）。

5. 家族史：是否有类似疾病/病例，有无遗传疾病。

【体格检查】1. 一般情况：XXX2. 皮肤黏膜：XXX3. 全身系统检查：具体描述各系统检查所见。

【辅助检查】1. 化验：详细列出相关化验项及结果。

2. 报告：详细列出各项检查所见及结论。

【诊断】XXX（确诊/初步诊断）：根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，做出诊断。

【治疗及随访】1. 药物治疗：列出用药名、剂量及疗程。

2. 非药物治疗：详细描述其他治疗措施，如手术、物理治疗等。

3. 随访情况：多长时间后复诊，随访记录如何。

【预后及建议】根据患者的疾病状况、治疗效果及相关因素，给出相关预后评估及建议。

包括康复训练、注意事项等。

【备注】其他需要补充的信息。

【签名】撰写人：XXX 审核人：XXX 时间：XXXX年XX月XX 日。