医学-社区型糖尿病患者管理流程方法及案例分析

社区糖尿病患者慢病管理作用价值探讨一、社区糖尿病患者慢病管理的现状1.社区糖尿病患者数量增多随着社会老龄化的加剧，糖尿病患者数量逐年增加。

而且由于现代生活方式的改变、饮食结构的变化等因素，年轻人群中糖尿病患者数量也在逐渐增加。

2.社区慢病管理缺乏专业人才由于社区医疗资源有限，专业人才和设备较为匮乏，导致社区慢病管理工作的开展受到了一定的制约。

尤其是针对糖尿病患者的慢病管理工作更是面临较大的挑战。

3.社区慢病管理体系不健全目前，国内大部分社区的慢病管理体系还处于初级阶段，缺乏系统化的管理模式和规范化的管理流程，导致了慢病管理工作的效果并不明显。

1.改善糖尿病患者的生活质量社区慢病管理工作可以通过规范化的管理流程和科学化的健康指导，帮助糖尿病患者合理控制血糖水平，预防并发症的发生，从而有效地改善患者的生活质量。

2.降低医疗资源的压力通过加强社区慢病管理工作，可以提高糖尿病患者的健康意识和自我管理能力，有效地减少了因糖尿病导致的就医次数，降低了医疗资源的压力。

3.促进患者与医护人员之间的沟通与合作社区慢病管理工作可以为患者和医护人员搭建起一个方便、快捷的沟通平台，增强双方之间的互动和合作，有利于患者更好地理解病情，更有针对性地接受治疗。

4.提高患者对慢性疾病的认识和防范意识通过定期的健康教育和健康管理，社区慢病管理工作可以提高糖尿病患者对慢性疾病的认识和防范意识，使他们养成良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。

1.完善社区医疗资源配置要加强社区糖尿病患者慢病管理工作，首先需要加强社区医疗资源的配置，提升社区医疗服务水平，完善社区医疗设施和设备，增加专业人才配备。

2.建立健康档案管理机制建立糖尿病患者健康档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况及病情变化等信息，有利于医护人员及时了解患者的健康状况，指导患者合理用药，及时调整治疗方案。

3.加强健康教育和宣传加强社区内糖尿病患者的健康教育和宣传工作，提高患者对病情的认识和预防意识，培养患者良好的自我管理能力，促进患者积极配合治疗。

社区糖尿病病人的护理与管理措施一、饮食护理严格按照饮食治疗原则指导病人，掌握食物种类、计算方式和食品交换份的应用，三餐按总热量1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的分配比例进食。

1、总热量计算任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全，应以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量，适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释，故不要限制饮水。

（1）标准体重（kg）＝[身高（cm）-100×0.9]；在±10%以内为理想体重。

（2）体重指数（BMI）=实际体重（kg）/身高（m）²（3）糖尿病人应保证每日热量不低于1200kcal以维持人体基础代谢。

2、食物的搭配人们每日所需能量主要来源于碳水化合物，每克碳水化合物及蛋白质释放热量为4kcal，每克脂肪释放9kcal。

碳水化合物摄入量应以它提供的热量占全天总热量的50-60%为宜，蛋白质占10-20%比例，脂肪占20-25%比例安排食物营养。

根据BMI肥胖分型标准每天每公斤标准体重所需热量（千卡/公斤/日）3、食盐的摄入高血压病人食盐的摄入量限制在6g/d以下，合并糖尿病肾病的高血压病人食盐摄入量应限制在3g/d以下。

4、膳食纤维主要来源于植物性食物，如：谷类的麸皮、食用豆类、全麦面包，可以帮助降低血糖和血脂。

5、三餐分配每天热量早、中、晚分配比例为总热量的1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5.二、运动护理1、运动类型糖尿病病人最好选择持续、规律适量的有氧运动，尤其是中低强度有氧运动，如：散步、骑自行车等，应在医生指导下制定运动计划和实施方案，根据个人兴趣、病情、体力、并发症、既往运动史等进行运动项目的选择，但不宜选择爆发用力、静止用力的项目。

2、运动量与强度糖尿病病人的运动强度以最大耗氧量的50-70%为宜，运动时的心率＝170-年龄。

二型糖尿病病患医护案例分析前言本文档将分析一位患有二型糖尿病的病患的医护情况，并提供一些简单的策略和建议。

病患信息- 姓名：张先生- 年龄：55岁- 性别：男性- 诊断：二型糖尿病- 其他病史：高血压、高血脂病情分析张先生是一位中年男性，被诊断为二型糖尿病。

除了糖尿病，他还有高血压和高血脂的病史。

这些健康问题相互影响，需要综合考虑进行治疗。

治疗方案针对张先生的病情，我们建议以下治疗方案：1. 饮食控制：- 建议张先生减少高糖、高脂、高盐食物的摄入。

- 推荐均衡饮食，多食用蔬菜、水果、全谷类和瘦肉。

- 建议控制总热量摄入，保持适当的体重。

2. 运动：- 张先生应每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。

- 运动可以帮助控制血糖、降低胰岛素抵抗和改善心血管健康。

3. 药物治疗：- 张先生需要根据医生的指导进行药物治疗。

- 药物可能包括口服降糖药物、降压药物和调脂药物。

- 张先生需要按时服用药物，并注意药物的副作用和相互作用。

4. 定期检查：- 建议张先生定期进行血糖、血压和血脂的监测。

- 定期检查可以帮助及时调整治疗方案，并发现潜在的并发症。

管理建议针对张先生的二型糖尿病管理，我们提出以下建议：1. 教育患者：- 通过教育，帮助患者了解二型糖尿病的原因、症状、治疗和预防。

- 提供患者可行的生活方式改变建议，如饮食、运动和药物服用。

2. 心理支持：- 二型糖尿病可以给患者带来心理压力和焦虑。

- 提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的情绪问题。

3. 家庭支持：- 鼓励患者与家人分享疾病相关信息，以便获得更好的支持和理解。

- 家人可以帮助监测患者的饮食和运动情况，并提供必要的支持和鼓励。

4. 定期复诊：- 张先生需要定期复诊，以便医生评估病情和调整治疗方案。

- 医生可以进一步提供个性化的建议和指导。

结论通过以上的治疗方案和管理建议，我们可以帮助张先生更好地控制二型糖尿病，并预防潜在的并发症。

糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。

一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。

二目标（一）近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。

（二）中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。

2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。

3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。

（三）远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量,提高我区全人群的健康水平。

三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。

本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。

(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：⑴机会性筛查(诊疗发现)镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。

一旦发现空腹血糖25.6mmol/L,应建议其进行OGTT检测。

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社区糖尿病项目化管理技术方案(2011试行版)第一部分糖尿病基本知识一、糖尿病诊断标准（一）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）：任意时间（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间）血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹（指空腹状态至少8小时没有进食热量）血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。

（二）无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。

二、糖尿病的分型（WHO，1999）（一）1型糖尿病1.免疫介导性。

2.特发性。

（二）2型糖尿病（三）特殊类型糖尿病1.细胞功能遗传性缺陷。

2.胰岛素作用遗传性缺陷。

3.胰腺外分泌疾病。

4.内分泌疾病。

5.药物和化学品所致糖尿病。

6.感染所致。

7.其他与糖尿病相关的遗传综合征。

（四）妊娠糖尿病三、糖尿病的控制目标指标理想良好差血糖（mmol/L）空腹 4.4-6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹 4.4-8.0 ≤10.0 ＞10.0糖化血红蛋白（%）＜6.5 6.5-7.5 ＞7.5血压（mmHg）＜130/80 130/80-140/90 ≥140/90体重指数（kg/m2）男性女性＞25＜24＜27＜26≥27≥26胆固醇（mmol/L）＜4.5 ≥4.5 ≥6.0 甘油三酯（mmol/L）＜1.5 1.5-2.2 ＞2.2 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）＞1.1 1.1-0.9 ＜0.9 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）＜2.6 2.6-3.3 ＞3.3 注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。

四、糖尿病的药物治疗（一）口服降糖药。

包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物等。

（二）胰岛素。

包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、速效胰岛素类似物及预混类似物胰岛素等。

五、糖尿病患者转诊指征（一）血糖控制不佳，空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5%。