神经外科大病历模板范文

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病历号：

姓名：

性别：

年龄：

主治医生：

入院时间：

诊断：

病史回顾：

患者由于出现意识模糊、晕厥等症状入院检查。患者否认有头痛、呕吐、瘫痪等症状。患者自述有高血压病史，曾长期用药，但未严格

控制血压。

体格检查：

神经系统检查：患者神志不清，瞳孔等大等。

影像学检查：

CT/MRI显示：患者颅内有占位性病变，边界不清，内部低密度区域占据大部分区域，有出血倾向。

实验室检查：

血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例和绝对值高于正常值。

凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原及D-二聚体均异常。

治疗方案：

患者经手术治疗，手术部位清除病变后进行颅内减压治疗，但是患者术后出现脑血管意外并发症，经复苏治疗后情况好转。术后患者进行亚低温治疗及对症治疗。

后续效果：

术后3个月，患者恢复良好。神志清晰，行为正常，生活自理，无瘫痪等症状。但仍需长期随访。

结论：

患者颅内占位性病变可能与高血压相关，需加强对高血压的治疗和控制，以减少类似的颅内占位性病变的发生。手术治疗对于患者的治疗效果良好，但发生并发症的概率也应该被考虑进去，可以根据患者的实际情况进行综合考虑，并为患者提供必要的随访和康复护理。