中国康复医学发展的机遇与挑战-康复医学论文
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【摘要】 四川地震催化了我国康复医疗发展的动力,医疗体制改革为此提供了舞台。本文浅析当前康复医学发展面临的机遇和挑战,阐述康复医疗与医保、康复医学能力建设和康复教育的关联,以及工伤康复的发展;扼要介绍目前新技术的发展及其给康复医疗带来的影响,包括运动反馈、运动控制、运动分析、脑高级功能、康复机器人、康复工程、干细胞应用以及中国传统康复治疗技术等。
【关键词】 康复医学;技术;发展
自从2008年汶川大地震以来,中国康复医学的发展正面临前所未有的机遇,也面临重大的挑战。本文浅析我们面临的机遇与挑战。
1 学科发展的机遇
1.1 汶川地震伤员康复 我国在汶川地震时完成的医疗大救治、大转移和大康复已经成为国际自然灾害医疗处理的典范。卫生部陈竺部长2008年6月在成都召集地震康复专题会议,提出将地震伤员的康复作为重中之重,要立即抓、马上抓、现在就抓,启动了大规模地震伤员康复医疗工作的序幕。此后,卫生部和中残联以及各级地方政府系统发布了一系列关于地震伤员康复的规范和标准。全国各地的康复医学工作者在各地医院普遍开展了伤员的早期康复。在大批伤员转回四川之后,中国康复医学会积极配合卫生部的工作,组织了国家地震伤员康复医疗队奔赴四川,保障了大批地震伤员的后续康复医疗任务。国务院领导也多次为康复医疗的发展进行批示。地震伤员的康复激发了政府和公众对于康复医疗的重视,促成了川港康复中心、八一康复中心和华西医院康复中心的项目启动,也促进了大批国内外慈善机构投入到康复医疗项目的援助。此后卫生部领导提出康复医疗是我国医疗体系的短板,是完善国家医疗体制不可忽视的重要内容。这就奠定了今后我国对于康复医疗发展的政府基调。
1.2 医疗体制改革 国务院在2009年4月颁布国家医疗体制改革方案。在新的医改方案中,与康复医学密切相关的要点是: ①强调预防、治疗、康复并举,确认康复医疗的地位。康复医学作为世界卫生组织界定的现代医学的四大支柱之一,能够在我国的医改文件中得到正式认可,是今后我国康复医学发展的新里程碑。②确认医药分开,凸现康复医疗的价值观。尽管康复医疗的社会价值和效益得到社会的认可,但是我国医院鈥溡砸┭解€澋南窒笤诤艽蟪潭壬涎诟橇丝蹈匆搅频木眉壑?,从而限制了医院发展康复医疗工作的积极性。而在医药分开之后,康复医疗作为以医疗技术服务为特征的项目,其经济价值也将得以凸现
。③启动医生多点执业探索,有利于解决康复医疗高层次人才不足的困境。我国康复医学发展起步较晚,高层次人员有限,这是康复医疗迅速发展的瓶颈。一旦多点执业可以实施,我国有限的康复高层人才资源可以释放,从而大大促进我国康复医疗发展的进程。④明确康复治疗的基本医疗属性,康复纳入医保指日可待。康复医疗过去被误认为属于鈥溠舸喊籽┾€?,属于高层次医疗服务,因而被排斥在基本医疗之外。而文件提出康复医疗属于基本医疗,这就为康复医疗进入医保提供了重要依据。⑤肯定本科和大专并举的教育策略,有助于康复治疗师学历教育的发展。我国自2001 年正式启动康复治疗师学历教育以来,发展迅猛,目前开办康复治疗的大学本科院校超过70所,大专院校超过100所;硕士和博士研究生教育也蓬勃发展。尽管如此,和我国30万治疗师的缺口相比,现在的教育规模仍然很小。国家认可大专和本科学历教育并举的方式,将有助于促进康复治疗师学历教育的发展。此外继续教育项目增长速度很快,康复专科医师培训正逐步走向正轨。康复教育是康复医学人才战略的基本组成,是目前众人瞩目的焦点方向。⑥鼓励民营医院发展,为康复专科医院的发展提供政策支持。我国康复专科医院发展十分薄弱,但是政府在该方向的投入不足。民营资本向康复医院方向投入,将极其有利于这个薄弱环节的充实。
1.3 康复医保 在国务院领导的关心下,康复医疗进入医保已经纳入政府部门的工作日程。康复进入医保的项目和模式已经进行多次专家论证,基本共识已经形成。目前国内有少数地区的医保体系将康复医疗部分或者全部纳入,但是大部分地区康复医疗项目被排斥在外。康复医疗进入医保将大大促进各地康复医疗工作的发展,也将造福于千万名残疾者和功能障碍的患者。
1.4 康复医学科能力建设 综合医院康复医学科和康复专科医院的状况调查在卫生部医政司的主持下,已经基本完成。其目标就是确定全国综合医院康复医学工作的现状,并制定加强康复医学能力建设的方针、政策和方法。为此,康复医学专业的能力建设将是引人注目的热点。在此方针的指引下,一些国际援助项目也欲投向康复医学能力建设。康复医学能力建设包括人才培训、科室设备/设施及康复医疗管理。其中人才培训是最重要的环节。
1.5 工伤康复 工伤康复作为特殊类型的医疗保险范畴,近年来有了突出的发展。特别是康复医疗规范和机构建设标准初步完善,将为我国其他范畴康复医疗工作发展提供重要的信息和经验。工伤康复的发展率先实践将康复医学纳入我国医疗保险体
系。
2 我们面临的挑战
2.1 地震伤员的长期康复 地震伤员的康复虽然已经取得巨大的成绩,但是四川地区还有相当数量的伤员需要进一步医疗康复,相关的政策仍然有待完善,当地康复专业技术人员的能力和水准有待提高和加强。此外,还有大量伤员需要社区康复和再就业,大量儿童和青少年伤员在发育过程中尚有许多新的问题出现,近500名截肢伤员涉及假肢的更新替换,近百名脊髓损伤伤员需要长期解决并发症防治、生活自理、辅助具应用和就业,不少骨折不愈合和畸形愈合的伤员将面临的继续康复还是进入残疾人行列的问题。地震伤员的长期康复仍将是今后若干年必须高度重视的问题。如何妥善解决,是我们大家面临的挑战。
2.2 医疗体制改革 方案虽然初定,实施和执行难度依然很大。康复医学科在各个医院的地位不高,设备和设置薄弱,人才匮乏。尽管形势有利,但是学科发展仍然需要时日。尽管医药分开将有利于凸现康复医疗的价值,但是康复医疗在医院的总比重很低,难以在短期内表现卓越。医生多点执业虽然已经打破坚冰,但是真正解决人才流动,仍然有待于各个医院的政策,也有待于康复专业技术人员观念的改变。康复治疗师学历教育蜂拥而上,而师资/教学大纲/教学实习都十分薄弱。
迅速扭转这一局面,对于康复治疗教育事业健康发展十分重要。此外,康复治疗师的执业资格仍然没有形成。
康复专科医师培训已经行动多年,但是距离全国实施尚有很大距离。康复专科医院的发展仍然受到政策和资金的制约。我国康复专科医院发展十分薄弱,但是政府在该方向的投入不足。民营资本向康复医院方向投入,将极其有利于这个薄弱环节的充实。
2.3 康复医保与国际功能、残疾和健康分类,康复医疗进入医保已经基本定局,但是如何制定评估标准和选择何种工具将是最大的挑战。
ICF是世界卫生组织推行的第二本字典,是世界各国进行相关功能、残疾和健康问题的共同语言和工具。
采用核心组合的方式,在特定健康问题和特定环境的前提下,作为临床和科研评定以及医保的基本工具。ICF的核心组合已经在12种健康情况得到确认,包括:慢性全身性疼痛、腰痛、骨性关节炎、骨质疏松、类风湿性关节炎、慢性缺血性心脏病、糖尿病、肥胖、阻塞性肺疾病、抑郁、乳腺癌、脑卒中。2009年ICF在中国的应用将逐步普及。如何进行更多病种的ICF标准化,如何在我国医保中加以应用,是我们大家必须面对的挑战。
2.4 康复医疗技术的挑战
2.4.1 运动控制 运动控制指运动器官(肌肉、骨关节、血管与神经)基本
完整的情况下,患者完成特定运动/活动任务的功能,即无法控制动作的精确性和靶向性。运动控制障碍是神经疾病最常见的问题之一。运动控制的评定和训练已经成为大家关注的焦点。相关基础理论和临床实践研究将是未来5～10年的热点。
2.4.2 运动反馈 运动反馈是指患者了解自身运动状态的方式。姿势镜是运动反馈最典型的模式。运动反馈分为前馈和后馈。运动反馈是新型运动训练器材的基本性能要求,也是提高运动训练水平的关键环节之一。运动反馈训练是神经功能重塑的治疗基础。目前最引人注目的运动反馈训练器材包括虚拟情景训练系统、动态平衡训练系统、智能运动控制训练系统等。
2.4.3 康复工程 康复工程的发展趋向于高度智能化、高度实用化、机电一体化。其进步包括材料学、人体功效学和生物工程学、电子学等。其中发展比较突出的新方向包括:新型假肢/矫形器、人性化的康复辅助器材、环境适应体系、个性化轮椅等。康复工程与细胞和分子生物学的结合也令人瞩目,包括分子生物支架,微型机器人,器官与组织修复重建材料和支架等。
2.4.4 干细胞 干细胞研究是21世纪的热门方向,在康复医学领域也不例外。干细胞的应用不仅涉及干细胞的植入、增殖与控制,还涉及到运动或者功能动作对于细胞分化走向的巨大作用。在干细胞研究和应用蓬勃发展的今天,需要高度重视功能动作训练对于干细胞走向的重大影响。
2.4.5 康复机器人 康复机器人是21世纪发展最迅速的设备。康复机器人的应用旨在利用机器人原理,辅助或者替代患者的功能运动,或者进行远程康复训练,以实现千万次标准化的重复动作,促进神经功能重塑,从而恢复患者的运动及运动控制能力。康复机器人一般需要符合下列要求:强调功能/实用动作,给予患者动作的图像反馈,可以设置动作/控制难度,有主动/助力/被动运动功能,动作完成状态可记录/比较,可以定量/定性动作重复,有合理的趣味性和使用安全、简便。目前康复机器人已经商品化,并正在进入中国市场。
2.4.6 运动分析 运动分析指人体运动状态的定量或定性检测。传统的方式包括二维或者三维摄像分析(红外摄像或普通摄像方式) ,其计算机分析体系已经基本实现实时数据采集和快速分析。新型的分析方式包括超声探测和分析,陀螺仪姿势探测和分析,关节角度计检测和分析,压力地毯分析(时间/空间参数) ,足底压力分析等。动态肌电图和气体代谢测定已经成为运动分析的基本组成。我国运动分析的临床应用和科研应用已经在逐步推广,未来5～10年将逐步普及。
2.4.7
脑高级功能 脑高级功能涉及言语、认知、行为、运动控制等,是神经康复临床最关注的问题之一。脑高级功能的恢复是康复疗效的前提之一。随着功能性核磁共振、正电子断层扫描( PET) 、事件相关电位( ERP)等设备的发展,脑高级功能的研究日趋深入。ERP被誉为鈥湽鄄炷愿呒豆δ艿拇翱阝€?,即外加特定刺激作用于感觉系统或脑的某一部位,在脑区所引起的电位变化。相关脑高级功能的研究将是康复医学领域与神经科学领域的结合点。
2.4.8 中国传统康复医学 中国传统医学在康复医疗中占有十分重要的地位。针灸和中药已经逐步影响世界。中国气功的意守与现代康复医疗的最时髦技术鈥斺€斺€斠饽钚栽硕且烨?,都是用意念的运动来促进身体运动功能的恢复。中国传统医学的整体观、诊断与治疗的辨证思维模式以及鈥溨挝床♀€澋乃枷虢晕鞣揭窖Р卮笥跋臁６鞣揭窖У慕岷辖潜臼兰筒换岬闹魈狻?
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