高血压全套病历文件编码（TTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-0089）
姓名孟繁程出生地北京
性别男性职业及工种居民
年龄50 岁民族汉族
婚姻状况已婚
工作单位：宣武区红义物业管理公司
家庭地址：宣武区三义西里七号楼三门201
病史记录日期2004年03月19日9：30
入院日期 2004年03月19日9：00
病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠
【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【体格检查】体温℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压150/95mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖
搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。
【辅助检查】血常规：Hb141g/L、×109/L、%、%、×1012/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律大致正常心电图。
【最后诊断】【初步诊断】
1.高血压病Ⅲ级（极高危）（2004-03-19）
2.高脂血症（2004-03-19）
3.上呼吸道感染（2004-03-19）
签名：
高血压病Ⅲ级（极高
危）
签名：
左锁骨中线距前正中线约
姓名：孟繁程性别：男性年龄：50岁婚否：已婚科
别：心内一科
入院时间：2004-03-19，9：00
出院时间：2004-04-13，8：00
【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于
2004-03-19 09：00入院。
查体：脉搏78次/分血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部
无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音
清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余
查体未见异常。入科心电图：窦性心律大致正常心电图。 0 0
【入院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危
【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：
Hb141g/L、×109/L、%、%、×1012/L，尿、便常规均无异
常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇
mmoL/L；低密度脂蛋白L，甘油三酯 mmoL/L。胸透：心肺
膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律
大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。
【出院诊断】1.高血压Ⅲ级极高危2.高脂血症3.上呼吸道
感染
【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主
诉。查体：血压130/70mmHg，心率72次/分双肺呼吸音
清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊
区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。
【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、不适随诊。
签名：
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