最新：食管癌患者营养治疗指南（最全版）摘要食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤。
营养不良会降低食管癌细胞对放化疗的敏感性，增加治疗不良反应，延长住院时间，延缓身体康复，增加医疗费用，降低患者治疗疗效和生活质量。
因此，开展规范化的营养治疗对食管癌患者具有重要的意义。
然而，迄今为止，国内外均没有专门针对食管癌患者的营养治疗指南。
因此，中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养学分会和中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会营养与支持治疗学组的肿瘤营养专家，通过对食管癌营养治疗最新国内国外文献的全面检索与分析，并经过反复讨论与修改，制定了本指南。
指南从食管癌患者的营养诊断、营养治疗适应证、治疗途径、治疗通路、营养素和疗效评价六个方面的内容分别进行了证据论述和意见推荐。
01、背景食管癌是全球尤其是我国最常见的恶性肿瘤之一[1-3]。
由于受到食管肿瘤局部梗阻和破坏、肿瘤细胞代谢异常引起的全身反应以及抗肿瘤治疗并发症的影响，食管癌患者营养不良发生风险较高。
中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起的INSCOC研究显示，食管癌是营养不良发病率第一位的肿瘤[4]。
营养不良会降低癌细胞对放化疗的敏感性，增加治疗不良反应，延长住院时间，延缓身体康复，增加医疗费用，降低患者治疗疗效和生活质量[5-7]。
合理的营养治疗可以为手术患者提供营养储备，增加机体抵抗力和手术耐受力，减少术后并发症，促进伤口愈合及患者早日康复[8-10]。
围放化疗期的营养治疗可以预防食管癌患者的体重下降，保持骨骼肌质量和功能，提高放化疗敏感性，减轻放化疗不良反应，降低患者的治疗中断率，提高放化疗的完成率，进而提高治疗效果[11-13]。
02、证据2.1 营养诊断营养诊断是营养治疗的基础，而营养风险筛查则是营养诊断的第一步。
食管癌患者营养不良发生风险高，建议对所有确诊的食管癌患者进行营养筛查[14]。
营养风险筛查工具2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）操作简便，循证医学证据充分，被多项指南和专家共识推荐为包括食管癌在内的住院肿瘤患者最合适的营养风险筛查方法[14-15]。
对于营养筛查有营养风险的患者，应该进一步接受营养状况评价，以判断患者有无营养不良并评估其严重程度。
当前没有专门针对食管癌患者的营养评估工具。
患者提供的主观整体营养状况评估量表（PatientGenerated Subjective Global Assessment，PG-SGA）是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估量表，目前在食管癌患者的营养状况评估中已广泛应用。
一项横断面研究发现，PG-SGA评分与食管癌患者的KPS评分和ECOG评分具有显著相关性[16]。
杨家君等[17]研究认为，PG-SGA可以较好地反映常见消化道恶性肿瘤患者的营养状况，而且与患者的肿瘤分期、住院时间及住院费用相关。
PG-SGA是美国营养协会（ADA）和中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法[18-19]。
营养评估应该在抗肿瘤治疗过程中定期重复进行，以监测营养治疗疗效，必要时调整营养治疗方案。
在食管癌患者中，营养评估的间隔时间在抗肿瘤治疗期间通常为1~2周，治疗结束后稳定期为1~3月。
在营养评估基础上，对于存在营养不良的患者，特别是重度营养不良患者，需要进一步进行综合测定。
综合测定的内容包括应激程度、炎症反应、能量消耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面[15, 20-22]。
2.2 营养治疗的适应证2.2.1 手术患者营养治疗的适应证1）术前营养治疗欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）外科手术肠内营养指南指出，如果患者存在以下情况之一，即6个月内体重减轻≥10%，BMI < 18.5 kg/m2，以及SGA评分C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量低于30 g/L，手术前应该进行7~14天的营养治疗，即便因此可能会造成手术时间的延迟。
这些推荐意见同样适用于食管癌患者。
2）术后营养治疗术后营养治疗推荐用于：所有术前接受营养治疗并有效的患者；所有营养不良的患者；术后无法经口摄食的患者或术后1周经口摄食小于60%能量需求的患者[23-24]。
食管癌术后胃及结肠功能恢复相对较慢，但小肠的蠕动及吸收功能于术后6 h即已恢复，这为早期实施肠内营养提供了理论依据。
马兴好等[25]研究证实，术后早期给予肠内营养，可逐步改善患者的营养相关指标，但如要恢复至术前水平，家庭营养是非常必要的。
合理的家庭营养治疗能改善患者的营养状况和生活质量，提高抗肿瘤治疗的效果[26-27]。
2.2.2 放化疗患者营养治疗的适应证1）放化疗前患者食管癌患者放化疗前营养治疗的目的为改善患者治疗前营养状况，为放化疗的实施进行营养储备。
PGSGA评分是判断食管癌患者放化疗前是否需要进行营养治疗的重要指标。
对于PG-SGA评分为0~1分（无营养不良）的患者，不需要营养治疗，直接进行放化疗；对于PG-SGA评分为2~3分（可疑营养不良）的患者，应该在营养教育的基础上行放化疗；对于PG-SGA评分为4~8分（中度营养不良）的患者，应该在营养治疗的同时行放化疗；对于PG-SGA评分≥9分（重度营养不良）的患者，需要先进行营养治疗1~2周，待营养状况好转后再开始放化疗[28]。
2）放化疗中患者放化疗副反应严重影响食管癌患者治疗过程中的营养状况。
《恶性肿瘤放疗患者营养治疗专家共识》推荐，接受放化疗的食管癌患者在治疗过程中，需要在综合评估患者营养状况和急性放化疗副反应的基础上，选择营养治疗路径[28]。
3）放化疗后患者食管癌患者在完成放化疗后，如果肿瘤未完全消退或者出现严重的放射性食管炎、食管水肿、食管纤维化和狭窄等，仍可能导致经口摄入营养不足。
因此，在食管癌患者放化疗结束后，仍然需要对PG-SGA评分和晚期放化疗副反应进行监测，以便早期识别营养不良，及时开展家庭饮食指导及营养治疗[28]。
2.3 营养治疗途径营养治疗分为肠内营养及肠外营养途径。
临床医师在为食管癌患者选择营养治疗途径时，需要考虑多个方面的因素。
除了疾病因素（肿瘤分期、胃肠道损伤程度、营养不良严重程度、是否有恶病质及恶病质分期）外，心理和社会因素也需要作为重要的考虑因素。
对食管癌手术患者，术后建议早期给予肠内营养，有助于改善患者营养状况，促进切口愈合，减少并发症，并缩短住院时间[10, 29-30]。
研究发现，对于局部晚期接受根治性放化疗的食管癌患者，肠内营养相对于肠外营养，患者骨骼肌的减少、≥2级中性粒细胞减少、发热性中性粒细胞减少的发生率均明显降低[31]。
因此无论是接受手术还是放化疗的食管癌患者，只要存有或部分存有胃肠道消化吸收功能，就应首先选择肠内营养[15]。
而当食管癌患者因部分或完全胃肠道功能衰竭、肠内营养禁忌证或肠内营养无法实施等原因，导致肠内营养不能提供足够的营养和能量摄入，则需选择补充性肠外营养或全肠外营养。
2.4 营养治疗通路2.4.1 肠内营养的通路口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）是食管癌患者肠内营养的首选途径[14]。
ESPEN指南[32]建议，对存在中-重度吞咽困难、严重放化疗食管黏膜炎等高危因素影响经口进食的患者，可推荐管饲营养。
管饲分为两大类，一类是经鼻安置导管，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是经皮造瘘安置导管，包括微创（内镜协助）和外科手术下各类造瘘技术。
经鼻置管是最常用的管饲途径，具有无创、简便、经济等优点。
程国威等[33]认为，对于存在高危因素的中晚期食管癌放疗患者使用鼻空肠营养管行营养治疗，有助于维持体重稳定，减轻不良反应，减少治疗的中断。
长期经鼻管饲可能导致鼻咽部刺激、溃疡、出血、导管脱出或堵塞、反流致吸入性肺炎等并发症，故经鼻管饲仅适用于管饲时间短于4周的食管癌患者。
对于部分接受食管癌根治性手术患者，空肠造瘘可以实现早期和长期肠内营养的需求，是一种方便易行的方法[34]。
对非手术而需长期（≥4周）肠内营养的肿瘤患者，则要考虑使用非外科造瘘技术。
由于皮内镜下胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）操作简便、安全性好、设备要求低，在口咽和食管无完全性梗阻内镜可通过时，应优先考虑经PEG建立营养通路[32, 35]，即使严重食管狭窄的病例亦可以通过放射治疗、超细内镜或联合食管扩张、食管支架置入等手段为PEG创造条件。
然而，满足PEG适应证的患者亦可能无法接受PEG或经PEG置管失败。
限制患者接受PEG的原因主要是胃壁无法获得穿刺点，在条件许可情况下，此类患者可考虑转为实施直接经皮内镜空肠造口术（direct per⁃cutaneous endoscopic jejunostomy，DPEJ）。
经PEG置管营养治疗失败的原因主要包括胃瘫、胃或残胃排空障碍以及胃流出道梗阻，在此类情况下患者常无法耐受胃内喂养，反复出现无法控制的恶心、呕吐、胃食管反流症状或由此导致的吸入性肺炎，此时经皮内镜胃-空肠造口术（percutaneous endoscopic gastrojejunostomy，PEGJ）或DPEJ则是一种合理有效的替代方式[36-37]。
当食管管腔被肿瘤完全堵塞导致鼻饲管或经皮内镜下造瘘术无法安置时，推荐采取手术下胃或空肠造瘘。
2018年的一项前瞻性临床试验，纳入了81例接受根治性同步放化疗的食管癌患者，比较了食管金属支架、胃造瘘和鼻饲管三种不同的肠内营养通路对患者营养状态及生活质量的影响。
三组比较，食管癌患者同步放化疗期间食管金属支架会给患者带来更频繁的疼痛和更差的生活质量[38]。
各种管饲途径各有利弊。
因此，在选择管饲途径前，应进行详细的内镜和影像学检查，记录肿瘤位置、长度和狭窄程度，以选择最合适的管喂方式。
2.4.2 肠外营养的通路如果食管癌患者肠内营养无法完全满足正常人体需要或存在禁忌证，推荐行肠内营养联合部分肠外营养或全肠外营养。
肠外营养通路分为经外周静脉及经中心静脉途径。
静脉通路的选择需综合考虑患者的病情、肠外营养溶液的渗透压、预计使用时间、血管条件和护理环境等因素。
经外周静脉肠外营养被临床普遍认为是一种安全、有效、便捷的营养治疗通路。
与中心静脉通路相比，经外周静脉通路具有操作简便、医疗花费低、并发症较少的优势[39]。
当肠外营养超过2周或营养液渗透压高于1 200 mOsm/L·H2O时，推荐经中心静脉进行肠外营养，包括经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）、经锁骨下静脉、颈内静脉（internal jugular vein，IJV）、股静脉（femoral vein，FV）置管和输液港等。
