胸腔穿刺置管术(中心静脉导管行胸腔穿刺术)
一、适应症
适应症应该就是肿瘤等原因所致的反复持续出现的大量胸水患者且没有明显的粘连、包裹或分隔,胸水一两次根本抽不净,而且会持续生成或者需要反复穿刺冲洗注药的患者,可以减少穿刺次数从而减轻患者的痛苦。
二、禁忌症
病情垂危者;有严重出血倾向者;顽固性咳嗽;
(操作前应查血常规、止凝血时间)
三、操作步骤
1、胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等;
2、常规皮肤消毒,带无菌手套,铺巾;
3、2％利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔;
4、持蓝空针(y型)沿麻醉点进针至回吸有胸水流出;
5、通过蓝空针针芯置入导引钢丝(弯头朝前)深度弯头超过蓝空针针尖即可,不要过深以免导丝打折,固定导丝不动拔出蓝空针;
6、沿导引钢丝置入扩皮器扩皮,注意力度适当,不要采取暴力,拔出扩皮器;
7、沿导丝置入静脉留置软管,深度10－15厘米均可,宁深勿浅,因为可以逐渐往外拔管以利于引流,胶贴固定;
8注意每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管(肝素液配制:普通肝素12500U加入125－250毫升生理盐水中每次2－3毫升即可。
8、胸穿前要与患者沟通,尽量不要咳嗽,即使咳嗽也要先告知,因为我见过有的医生叫患者忍着不咳嗽,最后患者实在忍不住时突然剧烈咳嗽导致气胸。
四、个人经验及体会:
1、术前最好能完善胸部X线及胸腔B超定位,胸穿前一定要在床边核对胸片与病人的定位点,这样可以避免定位错位时造成的严重后果。因为曾有医生胸穿导致患者严重气胸,结果送去ICU治疗的事件发生。所以我们医院都要求“双保险”。
2、消毒、铺巾、戴手套后,局麻前要再次触摸肋骨的位置,确定穿刺点。反复定位,明确穿刺点就是穿刺成功很重要的一点,所以多触摸肋骨位置,反复定位,就是没有错的。
3、至于绷紧皮肤这一点,本人的经验就是可以不做,因为实际操作中,撑开皮肤时,穿刺点可能会移动。当然如果在撑开皮肤后,穿刺前再触摸一次肋骨,确定穿刺点,也就是不错的选择。
4、下一肋上缘进针很重要;但肋间隙中间也就是可以的。
5、“垂直进针”就是相对的,病人往往倒座在木椅上并不就是笔直的,需要把针尾抬高一点才就是真正的垂真进针;这一点与腰穿就是相同的。
6、当手下感觉穿刺受阻,穿刺针可能刺到骨头,此时可退针至皮下,微微调整穿刺方向后再继续进针。
7、至于扩皮,我们在操作中通常省略了这一步。目前为止,还没有遇到不扩皮,软管无法穿进去的呢。可能就是因为我们用的管通常都比较
细吧。
8、新手穿刺时一定要谨慎,进针深度不可太深;如抽不出胸腔积液,需及时请上级医师接手。
9、局麻进针及穿刺进针时,均应边进针边回抽。
