视诱发电位的测试和应用
(吴德正)
视觉诱发电位（Visual evoked potential, VEP）是视觉刺激在大脑皮层产生的生物电，通过信号平均技术从在头皮记录的脑电图中提取出的诱发电生理电位，反映视觉信息从视网膜到大脑皮层视觉中枢信号的传递过程。
VEP是湮没于脑电图中的感受器电位，并且受到心电图、肌电图的干扰。
同时VEP信号的振幅很小，约2～30uV左右，因此极易受到外界干扰。
自发性脑电、各种伪迹和干扰等统称为背景电活动。
在记录中采用多次叠加的记录方法，即在反复给予同样刺激的过程中，使与刺激有固定时间关系的电位活动相对地逐渐增大；而与刺激无固定关系的背景电活动在多次平均的过程中相互消减，逐渐变小，这样VEP在背景活动中就显现出来。
VEP对于视觉系统的完整性提供重要的诊断信息。
1934年Adrian等人首先证明利用有规律的重复闪光刺激，可记录到视皮层的电反应。
从此开始了对闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potential, FVEP）的研究和探索。
Cobb 等（1967）介绍用模式翻转刺激技术诱发VEP（pattern reversal visual evoked potential,PVEP），其波形成分简单，记录较容易，大大提高了皮层VEP在评价视觉通路疾患的可靠性和敏感性。
特别是自Halliday等（1972，1973）首先将PVEP用于临床并获得肯定结果之后，PVEP就广泛应用于临床。
第一节视诱发电位的临床价值总论
VEP提供了整个视通路的功能测试。
按照刺激形式的不同可以将VEP分为闪光VEP((flash VEP,FVEP)和图形VEP，其中图形VEP根据刺激给予方式的不同又分为图形翻转VEP（pattern reversal visual evoked potential, PVEP）和图形给/撤VEP（pattern onset/offset visual evoked potential）。
在临床上VEP主要应用于确定不能解释的视功能损伤的患者，例如VEP 应用于发现多发性硬化患者视通路功能的损伤。
VEP的异常可以发生在视通路的任何部位，例如在视网膜，视神经或在大脑。
因而对单通道VEP的异常在解剖学上是难以定位的，只有结合其他的眼科检查，如ERG，视野和神经系统的图像等，才能作出明确定位。
另外需注意，在某些正常人由于不配合固视，未能聚焦于显示屏(如未作矫正视力)或故意压抑(脑糊思乱想)则也可能产生异常VEP，而这些因素对PVEP影响较大，而相对图形给/撤VEP和闪光VEP影响较小。
但对合作受检者，图形翻转刺激的结果比其它刺激方式在波形和峰潜伏期上变异性要
小，相对来说稳定，当受检者视力≥0.1时，首选PVEP。
图形给/撤VEP在检测诈盲、眼球震颤和婴幼儿的病人中应用具有一定的意义。
闪光VEP波幅较大，容易记录，但波形、峰潜伏期、波幅的个体本身变异及个体间变异都较大，当视力低下(一般<0.1)，屈光因素限制或患者注视不佳的情况下可以选择FVEP。
第二节临床VEP记录基本原理和方法
一、 VEP测试国际化标准
1、刺激方式
1)刺激器：图形翻转VEP和图形给/撤VEP采用CRT刺激器，但这类刺激器从中央到周边亮度要减少30%，整个刺激屏的亮度不均一，LED刺激器可以提供亮度均一的刺激图形，记录到的波形更可靠。
图形翻转VEP指黑白格相互变换(即白变黑和黑变白)，在刺激屏上黑白方格数应相等。
图形给/撤VEP需要有弥散的背底光，在出现黑白方格短时间刺激后，再持续一段弥散光刺激。
闪光刺激通过全视野刺激球的闪光来实现(图1)。
图1. VEP记录的三种刺激方法
2)刺激参数和记录条件
表1 ISCEV推荐VEP标准刺激参数
表2 ISCEV推荐VEP标准记录条件
电极位置
（国际10/20系统）滤波器（-3db）
扫描平均分析时间
作用电极参考电极低频高频
图形刺激-视交叉前Oz Fz ≤1Hz ≥100Hz ≥64次
250ms（PVEP）
500ms（给/撤PVEP）
闪光刺激-
视交叉前
Oz Fz ≤1Hz ≥100Hz ≥64次250ms (FVEP)
二. 测试的基本过程
1.基本要求
1)不必散瞳，取自然瞳孔
2)PVEP的固视点应在刺激屏的正中。
3)电极安置：可用银-氯化银电极或用于脑电图描记的金盘状电极。
电极的安放位置的原则是根据国际脑电图10-20系统的规定，以头部的骨标志为体表标志。
视交叉前用单通道记录，作用电极的位置放在Oz位，即位于中线枕外粗隆上方约2cm处；参考电极放在鼻根上方5-7cm的Fz位，大概相当于发际中点的位置，地电极可放在前额、头顶、乳突或者耳垂等部位(图2)。
视交叉和视交叉后的病变多数通过多通道的记录，可发现病变的部位。
图2. VEP电极按置按国际10-20系统，左侧为前后中线图,右侧为冠状线图
三. 波形的测量方法
1.测量各波形的定义
按国际标准化记录到的三类VEP的正常图形见图3，图4和图5。
PVEP和FVEP对各波
的命名相似，正向波以P命名；负向波以N命名。
闪光视觉诱发电位是由一系列正波和负波组成的复合波，开始于30ms左右，结束于200ms左右，按照波形出现的顺序分别称为N1、P1、N2、P2、N3、P3、N4，最常见的成分为大约出现在90ms和120ms处的N2和P2成分。
PVEP 由三个主波组成，依据每个波的峰潜伏期分别命名为N75、P100、N135，也就是说N75和N135为分别出现于75ms和135ms左右的负向波，P100为出现于100ms左右的正向波，PVEP的P100波的峰潜伏期和振幅测量方法见图4-18。
图形给/撤VEP的各波命名与上不同，在300ms记录范围内可见C1,C2和C3三个波，其中C2波出现于120ms左右的负相波。
图3. 正常图形视诱发电位图形
图4. 正常闪光视诱发电位图形
图5. 正常给-撤视诱发电位图形
四.注意事项
任何瞳孔放大及两侧瞳孔不等大的情况都应该注意到，并在分析结果时作为考虑的一个因素。
FVEP是视觉系统对亮度的反应，不存在在视网膜上成像的问题，因此检查时不需要矫正视力。
图形VEP受患者屈光状态的影响，检查时应该充分矫正屈光不正。
根据病人的视力情况选择图形或闪光VEP。
一般都是进行单眼测试，防止视觉刺激进入非刺激眼，尤其在进行闪光VEP检查时，非刺激眼要充分遮盖，眼罩要足够厚，不透光，眼罩边缘与面部接触严密，无缝隙。
用电极膏充分清洁头皮，电极固定确实。
安放电极对VEP的检测很重要，尽量使电极与皮肤接触好，减少伪迹。
而且电极安放时要尽量找到标准位置，这样才能保证不同时间测量同一个病人结果的可重复性。
尽量使病人保持舒适的体位，以减少肌肉紧张引起的干扰和其它一些外界干扰。
通常图形VEP的检查需要患者主观的配合，如果患者在检查VEP的过程中心不在焉，即使是正常视力的人也可能记录不出波形。
因此在检查前应向患者交代检查过程中该如何配合，尽量使身体放松尤其是颈部肌肉放松，减少肌电的影响，检查过程中可以反复提醒病人注视屏幕上的固视点。
闪光VEP要叮嘱病人在检测的过程中保持睁大眼睛，保证闪光对视觉系统的刺激。
闪光VEP变异较大，但在同一个体的两只眼睛波形振幅峰潜伏期应该是相似的，因此两眼间的对称性对分析单眼疾患的病人是有意义的。
VEP刺激条件不同时反映的视觉通路也不相同，因此在条件许可的情况下，应尽可能采用多种形式的刺激记录VEP。
如：多种空间频率与多时间频率的结合；图形刺激与闪（烁）光刺激的结合等，这样可以增加VEP的敏感性。
第三节 VEP的生理起源
VEP的生理基础主要来源位于枕叶突出后顶部的原始视皮层的电活动。
即在纹状皮层区，解剖学定为V1区，其表面是以皱折形成灰质的回沟，从视神经传出信号经外侧膝状核，通过视放射投射到纹状皮层的IV皮层眼优势柱。
临床VEP主要来自视野中央的电活动，图6显示视野投射到大脑纹状皮层的对应图。
中心凹或中央视觉占据大部分的皮层区，对应纹状区的后极部，接近头皮，也是记录VEP作用电极安装处。
至少50%的纹状皮层的皮层神经元接受视野中央10°的信息。
对双眼形成视野，右半野反映脑左侧纹状皮层，左半野反映脑右侧纹状皮层，上半野显示在下灰质回沟，而下半野显示在上灰质回沟。
周边视网膜因其神经节细胞密度较低，而且到达皮层较深的灰质回沟部位，远离VEP头皮电极部位，对临床VEP的贡献有限。
对于单眼刺激，因一半神经纤维在视交叉处交叉进入对侧外侧膝状体后传入对侧大脑半球的纹状皮层，而另一半神经纤维在视交叉处不交叉进入同侧外侧膝状体后传入同侧大脑半球的纹状皮层，因此，右眼的颞侧视野对着脑左侧纹状皮层，右眼的鼻侧视野对着脑右侧纹状皮层，同样，左眼的颞侧视野对着脑右侧纹状皮层，左眼的鼻侧视野对着脑左侧纹状皮层。
图6. 显示视野投射到大脑纹状皮层的对应图
有关VEP各成分的起源研究不多，在猴实验中，刺激其纹状皮层，并在头皮记录电位，确定对图形刺激记录到的早期头皮阳性电位P60(相当于人的P100)是起源于原始视皮层的上颗粒层(supragranular layers)。
