现场勘查签到表
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现场踏勘签到表
招标人：黔西南州义龙投资管理有限公司 踏勘日期：2013 年 12 月 11 日
1
义龙新区东峰林大道（一期）道路工程监理 （四标段） 现场踏勘签到表及原件验证情况表
项目总监 投标单位名称 执业/职业资 监理工程师 格证 注册证 身份证 签字 身份证 委托代理人 签到时间 授权委托书 签字 备注
注：1、若参与报名的投标单位未按本通知准时参与或未按照要求提供相关证件，则视为自动放弃本次投标。 2、参与踏勘的投标人，开标时提供业主出具的现场《现场踏勘证明书》原件，否则其投标文件招标人将不予受理。
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义龙新区东峰林大道（一期）道路工程监理 （四标段） 现场踏勘签到表及原件验证情况表
项目总监 投标单位名称 执业/职业资 监理工程师 格证 注册证 身份证 签字 身份证 委托代理人 签到时间 授权委托书 签字 备注
注：1、若参与报名的投标单位未按本通知准时参与或未按照要求提供相关证件，则视为自动放弃本次投标。 2、参与踏勘的投标人，开标时提供业主出具的现场《现场踏勘证明书》原件，否则其投标文件招标人将不予受理。
工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘状况登记表
编号：
工 工程名称
程 工程地址
基 建设单位名称
本
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
情 现场踏勘时间
年
月
日
况
现场踏勘处理旳问题
1 现2
场3 4
踏 5
勘6
记7 8
录
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项状况与否符合施工规定，对有关资料可进行问询
式调查，并如实填写《工程现场踏勘登记表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，积极提供有关勘察资料，认真查对记录状况，
如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认状况承担对应法律责任。
施工单位意见：
建设单位意见：
征询单位意见：
签字（盖章）
签字（盖章）
签字（盖章）
照片（一） 现场照片反应状况文字阐明
照片（二） 现场照片反应状况文字阐明
现场勘察记录表范例
现场勘察记录表（范例）
建设人：
建设位置：
一、位置及示意图（单位：米）
二、四至具体情况
1.项目（工程）□已建□部分已建□未建□旧房改造
2.四周道路情况
3.□该项目（工程）临面的河（涌），离河（涌）边米，河（涌）宽米，防洪堤不准建筑控制区米，水利部门□同意□不同意；
4.□该项目（工程）临面的高压线伏，距离高压边线米，供电部门□同意□不同意；
5.□该项目（工程）临面的古树名木木冠边缘米；
6.□该项目（工程）临面的文物或历史建筑米；
7.□四至与土地证不符；□用地类型不符；□土地证登记时错漏；
三、四至建筑物情况
现场勘察人：
日期：年月日。
现场勘查记录表.doc
现场勘查记录表
申请人 （公章） 联系人
楼盘名称
楼盘地址
以下由申请单位填 写
联系电话
是否成立 业委会
是□ 否□
属地居委会
项目类型 项目工程
名称
维修□ 更新□ 改造□
物业服务 企业名称
项目是否 已过保修期
是□ 否□
项目现状：基本完好□ 一般损坏□ 严重损坏□ 危房□ 其他□
项目工程 内容现场勘查 源自况描述以下由现场勘查工 作人员填写
□项目符合《住宅专项维修资金管理办法》规定，请申请人按规定流程进 行下一步工作。 □项目 □部分项目 存在不符合《住宅专项维修资金管理办法》规定的情 况。请按整改意见进行整改后，重新申请现场勘查。
整改意见
现场查看工 作人员签名 及所属房管 所盖章确认 物业服务企 业工作人员
签名
业委会/业主 代表签名
现场勘查 日期
年月日
申请人 （公章） 联系人
楼盘名称
楼盘地址
以下由申请单位填 写
联系电话
是否成立 业委会
是□ 否□
属地居委会
项目类型 项目工程
名称
维修□ 更新□ 改造□
物业服务 企业名称
项目是否 已过保修期
是□ 否□
项目现状：基本完好□ 一般损坏□ 严重损坏□ 危房□ 其他□
项目工程 内容现场勘查 源自况描述以下由现场勘查工 作人员填写
□项目符合《住宅专项维修资金管理办法》规定，请申请人按规定流程进 行下一步工作。 □项目 □部分项目 存在不符合《住宅专项维修资金管理办法》规定的情 况。请按整改意见进行整改后，重新申请现场勘查。
整改意见
现场查看工 作人员签名 及所属房管 所盖章确认 物业服务企 业工作人员
签名
业委会/业主 代表签名
现场勘查 日期
年月日
现场勘察记录表1
勘察单位：四川广安智丰建设工程有限公司勘察班组：肖万春班组勘察负责人：肖万春勘察人员：罗志国、张兴荣、曹飞、张明军勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）：国网达县供电公司2015年综合计划第四批低电压治理（技改）项目IV标段。
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）：查勘现场与招标文件中内容是否出入。
现场勘察内容：记录人：张兴荣勘察日期： 2015 年 12 月 2日 09 时 00 分至 2 日16 时30 分勘察单位：四川广安智丰建设工程有限公司勘察班组：肖万春班组勘察负责人：肖万春勘察人员：罗志国、张兴荣、曹飞、张明军勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）：国网达县供电公司2015年综合计划第四批低电压治理（技改）项目Ⅴ标段。
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）：查勘现场与招标文件中内容是否出入。
现场勘察内容：记录人：张兴荣勘察日期： 2015 年 12 月 2日 09 时 00 分至 2 日16 时30 分勘察单位：四川广安智丰建设工程有限公司勘察班组：肖万春班组勘察负责人：肖万春勘察人员：罗志国、张兴荣、曹飞、张明军勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）：国网达县供电公司2015年综合计划第四批低电压治理（技改）项目VI标段。
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）：查勘现场与招标文件中内容是否出入。
现场勘察内容：记录人：张兴荣勘察日期： 2015 年 12 月 2日 09 时 00 分至 2 日16 时30 分勘察单位：四川广安智丰建设工程有限公司勘察班组：肖万春班组勘察负责人：肖万春勘察人员：罗志国、张兴荣、曹飞、张明军勘察的线路或设备的双重名称（多回应注明双重称号）：国网达县供电公司2015年综合计划第四批低电压治理（技改）项目Ⅻ标段。
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）：查勘现场与招标文件中内容是否出入。
现场勘察内容：记录人：张兴荣勘察日期： 2015 年 12 月 2日 09 时 00 分至 2 日16 时 30 分。
现场勘查记录表格模板
设计单位（盖章）
年月日
审核意见：
负责人（签字）：_______________
承建单位（盖章）
年月日
NO：
附表一：原有设备安装情况调查表
设备名称
品牌
型号
数量
单位
功率
尺寸
端口数（OUT/IN）
已用端口数（OUT/IN）
厂家联系方式
NO：
附表二：建筑物及周围情况草图
NO：
附表三：机房平面草图
NO：
附表四：机房设备设施布局草图
现场勘查记录表格模板(总11页)
XXXXXXXX项目
勘
测
记
录
建设单位：_________________________
设计单位：_________________________
监理单位：_________________________
承建单位：_________________________
是否提供装修设计图纸
是否吊顶
吊顶是否规则，高度
是否进行墙面粉刷
栅格灯安装位置
静电地板安装面积
静电地板安装高度
是否具有机房、控制室或其它特殊装修要求，具体说明：
装修总体详细情况补充说明：
五、弱电部分
楼层配线间（IDF）总数
配线间位置（楼层、房间编号）
是否具有独立的网络中心机房
中心机房（MDF）位置（楼层、房间编号）
(一)线缆敷设
室外是否有管道或架线预埋
预埋或原有管径大小、余量
无预埋采用何种敷设方式（架空、掩埋）
是否具有人孔井或手孔井接续点
若有接续点数及距离
室外主干线盒到施工楼接续点距离
施工是否对其他单位有影响
年月日
审核意见：
负责人（签字）：_______________
承建单位（盖章）
年月日
NO：
附表一：原有设备安装情况调查表
设备名称
品牌
型号
数量
单位
功率
尺寸
端口数（OUT/IN）
已用端口数（OUT/IN）
厂家联系方式
NO：
附表二：建筑物及周围情况草图
NO：
附表三：机房平面草图
NO：
附表四：机房设备设施布局草图
现场勘查记录表格模板(总11页)
XXXXXXXX项目
勘
测
记
录
建设单位：_________________________
设计单位：_________________________
监理单位：_________________________
承建单位：_________________________
是否提供装修设计图纸
是否吊顶
吊顶是否规则，高度
是否进行墙面粉刷
栅格灯安装位置
静电地板安装面积
静电地板安装高度
是否具有机房、控制室或其它特殊装修要求，具体说明：
装修总体详细情况补充说明：
五、弱电部分
楼层配线间（IDF）总数
配线间位置（楼层、房间编号）
是否具有独立的网络中心机房
中心机房（MDF）位置（楼层、房间编号）
(一)线缆敷设
室外是否有管道或架线预埋
预埋或原有管径大小、余量
无预埋采用何种敷设方式（架空、掩埋）
是否具有人孔井或手孔井接续点
若有接续点数及距离
室外主干线盒到施工楼接续点距离
施工是否对其他单位有影响
现场踏勘记录表格-模板 (结算、进度、投标踏勘等适用)
工程结算-现场踏勘工作记录表
工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
咨询单位
踏勘日期
现场踏勘情况记录
抽查内容及名称
现场实测数据/情况
现场照片ห้องสมุดไป่ตู้说明附后
参加人员签字
建设单位：
监理单位：
施工单位：
咨询单位：
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项施工（工艺、材料规格型号、品牌等）情况是否符合施工（图纸、设计）要求，可对有关资料可进行询问式调查，并如实填写本表。
2、建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况,如有异议应当场提出。
3、参与踏勘的各方代表人员如无异议,应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
照片（一）
现场照片反映情况及相关文字说明
照片（二）
现场照片反映情况及相关文字说明
（按照上面格式补充）
工程名称
工程地址
建设单位
施工单位
咨询单位
踏勘日期
现场踏勘情况记录
抽查内容及名称
现场实测数据/情况
现场照片ห้องสมุดไป่ตู้说明附后
参加人员签字
建设单位：
监理单位：
施工单位：
咨询单位：
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项施工（工艺、材料规格型号、品牌等）情况是否符合施工（图纸、设计）要求，可对有关资料可进行询问式调查，并如实填写本表。
2、建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况,如有异议应当场提出。
3、参与踏勘的各方代表人员如无异议,应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
照片（一）
现场照片反映情况及相关文字说明
照片（二）
现场照片反映情况及相关文字说明
（按照上面格式补充）