XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。
通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。
二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。
通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。
（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：XXX XXX副组长：XXX XXX领导小组下设执行小组：组长：XXX副组长：XXX成员：XXX XXX办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组1、全面负责评审三甲医院的工作指导及组织；2、做好评审过程中的协调运作工作；3、组织动员学习评审标准和实施细则；4、组织制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
（二）三级甲等医院评审办公室1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于评审工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议；6、督促各职能部门、科室各项迎评工作的落实；7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问题提交讨论；8、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；9、完成评审领导小组交办的有关工作；10、负责专家评审工作对应人员的安排。
五、实施步骤迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段。
（一）学习动员阶段（2016年5月2日～6月30日）1.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识。
2.深入学习评审标准。
医院将《三级综合医院评审标准实施细则》中的各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训。
同时，各职能部门、科室组织本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行。
3.各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。
4.各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距。
5.宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作的动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。
（二）自查初评阶段（2016年7月1日～7月31日）1.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查。
2.评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。
初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定。
评价采用A、B、C、D四档表达方式；对“目前状况”自查档次为B、C、D的项目，认真查找原因，按照PDCA循环的原理制定改进方案，并于7月25日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办。
评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为B、C、D的项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促进评价档次的提升。
（三）持续改进阶段（2016年8月1日～2016年8月31日）此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，根据自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作。
1.各责任科室要对照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，对现有的工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实。
2.评审办组织各专业组制定《医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册。
相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核。
3.各部门、科室要对照标准制定出本科室评审达标的计划。
要逐项分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。
尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。
科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。
科室确实无法解决的问题，要附上本科室的建议，上报评审办公室。
4.人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员的配置，达到岗位（特种）与资质要求相符，医疗文书与资质要求相符，排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符。
5.医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标。
考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识。
6.认真落实三甲评审标准中的财务管理、后勤管理的要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好的就医环境和工作环境。
7.信息管理科要加强医院信息管理系统建设。
要建立和完善医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑。
8.开展优质服务和诚信服务。
相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进的计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量。
9.各科室要认真做好资料准备工作。
准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实。
资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一。
10.加强细节管理，全面提高各项工作质量。
全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室的工作全面达标。
11.评审办要组织责任科室对持续改进的情况进行督导、检查、评价。
（四）模拟评审阶段（2016年9月1日～2017年2月28日）主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的模拟评审，全面细化落实各项评审标准。
1.各科室要根据评审工作的实施情况，反复组织自查自评。
通过努力可以得到的档次坚决不能下调，能拿A级的，绝不拿B级；能拿B 级的绝不拿C级。
各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室。
2.评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审。
根据内审情况评出合格、不合格科室。
对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。
3.邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整改。
4.评审办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况》、《评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息》等材料，经XXX市卫计委审核同意后，向XXXX卫计委申报评审。
（五）迎评冲刺阶段（2017年3月1日～2017年4月30日）主要任务是巩固迎评成果，迎接评审。
1.评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。
2.各科室要抓紧时间进行最后的梳理和准备。
3.各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善。
4.评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责。
如制作汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公用房等。
六、工作要求（一）健全组织，加强领导1.我院三甲医院迎评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实的工作责任制。
医院成立三甲医院评审工作领导小组，全面负责迎评工作的领导、组织及协调工作。
2.医院评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责迎接三甲医院评审的策划、组织、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，收集整理、汇总分析各类信息资料，做好上下反馈，完成迎评所需的各种报表及其他相关资料。
3.医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组。
各小组要按照评审标准及职责范围的任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作的落实。
4.各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实，加大督促指导、检查考核的力度，做好资料的收集整理、建册归档工作。
5.各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起模范带头作用，团结广大职工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出积极贡献。
（二）落实责任，分工合作迎接三甲医院评审事关全院各科室，涉及每一位职工。
要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人。
要签订责任书，逐条落实到医院各分管领导、相关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力。
同时，全院上下要同心同德，团结合作，齐抓共管，不留死角。
评审档次不该下降的项目绝不允许下降，有条件获得档次提升的项目一定要争取提升，档次提升有困难的项目要尽力克服苦难争取提升。
