急性缺血性脑卒中的诊治2018

阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。

综述：多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。

MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。

SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。

COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。

CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。

阳性结果入选条件：40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者发病 24h 内方案：①阿司匹林75mg/d×90d②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。

两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。

为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。

《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。

此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。

中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识2018急性缺血性脑卒中（AIS）占脑卒中的60%～80%。

近日发表的《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》全面介绍了AIS的诊断、分型、诊断流程、急诊处理、中医中药治疗和并发症治疗。

AIS诊断的5个步骤1.首先排除非血管性脑部病变，确诊脑卒中；2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中；3.根据神经功能缺损量表评价脑卒中严重程度；4.是否有溶栓适应证或禁忌证；5.参考TOAST标准，结合病史、实验室检查、影像学检查等进行病因分型。

AIS的一般处理体位体位对于能耐受平卧而且不缺氧的患者，推荐采取仰卧位。

伴有气道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增高的患者，应将床头抬高15°-30°。

吸氧与呼吸支持患者入院后应视情况，而不是常规给予吸氧，如果急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能，应建立人工气道及呼吸机辅助呼吸，维持氧饱和度>94%。

除非考虑气道栓塞，AIS患者不推荐应用高压氧治疗。

心脏监测与心脏病变处理推荐给予实时心电监护，并行心脏超声及相关生化检查。

体温控制对体温>38℃的患者应查找发热原因并进行治疗，给予解热药降低体温。

脑卒中早期常伴有血压的升高，而且高血压急症也可导致脑卒中的发生，目前急性缺血性脑卒中患者的降压治疗仍不明确，但原则应为缓慢平稳降压，在能够达到脑组织血液灌注的前提下实施降压治疗。

①血压升高，拟行静脉溶栓或血管再通治疗时，血压应降至收缩压<180mmHg、舒张压<110mmHg；大面积脑梗死患者，血压控制治疗时应视颅脑手术而定；部分颅骨切除减压术前，血压降至收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg；手术后8h内血压控制在收缩压140-160mmHg。

②缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者，当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg或伴有急性冠状动脉事件、急性心力衰竭（心衰）、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、先兆子痫／子痫筹合并症时，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，使下降幅度不超过15%。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是中国神经内科学会神经血管病学组专家组根据最新研究成果、临床经验和国际规范，结合我国急性缺血性脑卒中的流行情况，制定的针对性强、操作性高的诊治指南。

该指南对诊断、评估、治疗和预后评估等方面均做出了详细规定，旨在提高我国急性缺血性脑卒中的诊治水平和疗效。

一、概述急性缺血性脑卒中是指由于血管阻塞导致脑缺血、缺氧、能量代谢紊乱等病理生理损害，引发的神经功能障碍和神经系统的局部或全身性病理变化的一种急性疾病。

该病发病率高，病死率和致残率也很高，对人类社会和患者家庭均产生严重影响。

因此，对急性缺血性脑卒中的诊治十分重要。

二、诊断1. 临床表现急性缺血性脑卒中的临床表现根据不同的脑动脉供血区可分为以下几种类型：大脑动脉分布区缺血（半侧或两个侧半侧）、脑干缺血、小脑缺血、上动脉分支缺血、下动脉分支缺血等。

2. 影像学检查目前，经典的急性脑卒中影像学检查包括计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。

CT扫描可快速查明是否出现脑卒中、脑卒中部位、是否有出血，以便作出急性治疗决策。

MRI检查则可对脑组织微血管的变化更加敏感，同时还可检测到水肿和灰白质分界异常等。

三、评估急性脑卒中评估内容包括脑卒中发病程度、卒中性病变部位、术前评估、低血糖干预评价、锻炼评估等方面。

其中，脑卒中发病程度评估可通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行，对预后评估具有重要参考价值。

四、治疗急性缺血性脑卒中的治疗目标主要是保证脑组织的血流灌注、限制脑卒中扩展范围、恢复神经系统功能、防止脑梗死重复发作等。

治疗措施包括以下几方面：1. 血栓溶解和急诊介入治疗。

急性缺血性脑卒中早期出现急性脑血管闭塞，血栓溶解和急诊介入治疗已成为治疗该病的两大主要手段。

血栓溶解治疗主要包括经静脉溶栓和经动脉溶栓两种方式，介入治疗则是血管阻塞缩窄的病变部位经过血管造影后，通过介入手段对血栓进行取出或者破碎引流等治疗。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6%-70.8%。

自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（以下简称“2014年指南”）发布之后，国内外指南也随之进行了更新或编写，如2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》。

今年，脑卒中指南更是有重大进展，3月份美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。

基于此背景，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称“2018年指南”）重磅出炉。

急性期时间划分2014年指南指出，急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

2018年指南对轻型和重型脑卒中进一步划分，指轻型1周内，重型1个月内。

脑卒中急诊救治体系2014年指南未给出相关推荐，2018年指南新增推荐意见如下：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（I级推荐，C级证据）。

（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（I级推荐，B级证据）。

急诊室处理2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。

而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。

评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C 级。

重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）。

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。

关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。

脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。

院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。

卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。

急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。

诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。

第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。

第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。

第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。