事故树分析范例

工厂火灾事故树分析一、事件描述某工厂发生了火灾事故。

当时工厂内正在进行生产作业，突然发生火灾，造成了严重的人员伤亡和财产损失。

二、事故树分析1. 事件顶事件：工厂发生火灾事故2. 事件底事件：a) 人员伤亡b) 财产损失3. 事件中间事件及因果关系：3.1. 工厂内部消防设施不全a) 缺乏火灾报警系统b) 缺乏灭火器材c) 缺乏疏散通道3.2. 作业人员缺乏消防安全知识a) 未接受过消防培训b) 未定期进行消防演练3.3. 工厂生产过程中存在火灾隐患a) 电路老化b) 配电线路过载c) 未定期检查电气设备3.4. 管理层对消防安全重视不够a) 未建立健全的消防安全制度b) 未进行安全生产培训c) 未进行定期隐患排查4. 事件树及逻辑分析在这次工厂火灾事故中，可以看到存在一系列的中间事件导致了最终的顶事件。

首先，工厂内部的消防设施不全是导致火灾发生的重要原因之一。

缺乏火灾报警系统和灭火器材，以及疏散通道不畅通，都导致了火灾初期无法及时发现并扑灭，人员无法顺利疏散。

其次，作业人员缺乏消防安全知识也是造成火灾事故的重要原因之一。

他们未接受过消防培训，也未定期进行消防演练，缺乏应对火灾的基本技能和意识。

再者，工厂生产过程中存在火灾隐患也是导致火灾发生的重要因素。

电路老化、配电线路过载、未定期检查电气设备等问题，都为火灾的发生埋下了隐患。

最后，管理层对消防安全重视不够也是造成火灾事故的重要原因之一。

他们未建立健全的消防安全制度，未进行安全生产培训，也未进行定期隐患排查，导致了工厂消防安全工作的滑坡。

5. 事故树的分析结果根据上述的事故树分析，可以得出如下结论：1) 工厂消防设施不全是导致火灾发生的重要原因之一。

缺乏火灾报警系统和灭火器材，以及疏散通道不畅通，都成为了火灾发生后扑救火灾和人员疏散的障碍。

2) 作业人员缺乏消防安全知识，导致他们在火灾发生时无法有效的应对，增加了人员伤亡和财产损失。

3) 工厂生产过程中存在火灾隐患，如电路老化、配电线路过载和未定期检查电气设备，成为了火灾发生的直接原因。

火灾事故树案例分析1. 案例背景在工业生产和生活中，火灾事故常常发生，给人们的生命和财产造成严重损失。

为了更好地了解和分析火灾事故的发生原因，可以采用事故树分析方法。

事故树分析是一种系统性的方法，用来分析事故发生的原因和相关过程，以便采取预防措施，减少事故发生的可能性。

本文以一起工厂火灾事故为例，对该事故进行事故树分析，以找出事故发生的原因，并提出防范和改进措施。

2. 事故描述某化工厂发生了一起严重的火灾事故，导致多人伤亡和大量财产损失。

据初步调查，事故起因是一名工人在操作设备时使用不当引发了火灾。

在事故发生后，企业召开了紧急会议，成立了由工程师和安全专家组成的调查团队，对事故进行了深入的调查和分析。

为了更好地理解事故的原因和过程，调查团队采用了事故树分析方法。

3. 事故树分析事故树分析是一种逻辑推理的方法，通过将事故发生的顶事件和其导致该事件的诱因、过程等逐步细分，最终将事故的发生原因展示在一张树形图上。

在本次事故中，事故树的顶事件为“火灾发生”，其导致该事件发生的原因则需要进一步分析和细化。

调查团队采用了事故树分析方法，将事故发生的原因和相关因素逐一列出，并进行了深入分析。

3.1 顶事件：火灾发生在事故树分析中，火灾发生是事故的顶事件，也是需要进行深入探究的焦点。

火灾发生可能由多个因素和过程导致，调查团队针对其中的一些关键因素进行了分析。

3.2 一级因素：操作失误调查团队发现，火灾的发生与操作失误有着直接的关系。

在事故发生时，一名工人未按照操作规程和安全标准进行操作，而是采用了一种不当的方式，导致了火灾的发生。

操作失误在此次事故中扮演着至关重要的角色。

3.3 二级因素1：操作规程不清晰调查团队发现，在该化工厂的操作规程并不清晰，工人对于某些设备的操作方法和步骤并不清楚，导致了操作失误的发生。

在该环节，工厂需要进一步完善和规范操作规程，确保每名工人都能够清晰地了解和掌握操作程序。

3.4 二级因素2：安全意识薄弱另外，调查团队还发现，一些工人的安全意识很薄弱，对于操作设备时的潜在风险缺乏足够的认识和重视。

例1、桥式起重机械作业时吊物挤、撞、打击伤害事故树（如下图）1234X10X11图1、桥式起重机械作业时吊物挤、撞、打击伤害事故树图中：T――桥式起重机作业时吊物挤、撞、打击伤害A1――吊运失控 A2――吊物旁有人 B1――物体滑倒B2――吊物摆动 B3――碎断物飞出 B4――运行中失控X――人躲闪不及 X1――吊物未放稳时摘钩X2――吊装物码放超高、不稳 X3――吊物撞击其他物体X4――吊物放置不平 X5――歪拉斜吊 X6――操作技术不熟练X7――索具超限使用 X8――有吊车进行拉断作业X9――用吊物进行撞击作业 X10――控制器失灵 X11――制动器失灵X12――在吊物旁工作 X13――其他人员通过 X14――未离开危险区X1X2X3X/4X/10X/11图2 桥式起重机械作业时吊物挤、撞、打击伤害事故树的成功树1、事故树分析（1）事故树最小割集分析能够引起顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合，称为最小割集。

它表示系统的危险性，每一个最小割集都是顶上事件发生的一种可能渠道。

最小割集越多，系统越危险。

本事故树的最小割集由下式求得：T=（A1A2）X=(B1+B2+B3+B4)(X12+X13+X14)X=(X1+X2+X3+X4+ X5+ X6+ X7+ X8+ X9+ X10+ X11)( X12+X13+X14)X=X1X12X+X1X13X+X1X14X+X2X12X+X2X13X+X2X14X+X3X12X+X3X13X+X3X14X+X4X12X+X4X13X+X4X14 X+X5X12X+X5X13X+X5X14X+X6X12X+X6X13X+X6X14X+X7X12X+X7X13X+X7X14X+X8X12X+X8X13X+X8X14X+X9X12X+X9X13X+X9X14X+X10X12X+X10X13X+X10X14X+X11X12X+X11X13X+ X11X14X最小割集共33个，分别为：｛X1，X12，X｝；｛X1，X13，X｝；｛X1，X14，X｝；｛X2，X12，X｝；｛X2，X13，X｝；｛X2，X14，X｝；｛X3，X12，X｝；｛X3，X13，X｝；｛X3，X14，X｝；｛X4，X12，X｝；｛X4，X13，X｝；｛X4，X14，X｝；｛X5，X12，X｝；｛X5，X13，X｝；｛X5，X14，X｝；｛X6，X12，X｝；｛X6，X13，X｝；｛X6，X14，X｝；｛X7，X12，X｝；｛X7，X13，X｝；｛X7，X14，X｝；｛X8，X12，X｝；｛X8，X13，X｝；｛X8，X14，X｝；｛X9，X12，X｝；｛X9，X13，X｝；｛X9，X14，X｝；｛X10，X12，X｝；｛X10，X13，X｝；｛X10，X14，X｝；｛X11，X12，X｝；｛X11，X13，X｝；｛X11，X14，X｝。

事故树分析范例事故树分析案例起重作业事故树分析一、概述在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的, 所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。

本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。

伤害事故的因素好多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人〃进行事故树分析。

二、起重作业事故树分析1、事故树图图6-2起吊物坠落伤人事故树T一一起重物坠落伤人；A 1 ——人与起吊物位置不当； A 2 ——起吊物坠落；B 1 一一人在起吊物下方；B2 一一人距离起吊物太近；B3一一吊索物的挂吊部位缺陷；B4一一吊索、吊具断裂；B 5 ----- 起吊物的挂吊部位缺陷； B 6 ------- 司机、挂吊工协同缺陷;B7 一一起升机构失效；B8 一一起升绳断裂；B9——吊钩断裂；Cl——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏；C3一一司机误会挂吊工手势；D 1 ——挂吊不符合要求； D 2 ——起吊中起吊物受严重碰撞；X 1 一一起吊物从人头经过；X 2 一一人从起吊下方经过；X 3 一一挂吊工未离开就起吊；X 4 一一起吊物靠近人经过；X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6 ——捆绑缺陷；X 7——挂吊不对称；X 8——挂吊物不对；X9 一一运行位置太低；X 10 一一没有走规定的通道；X 11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃；X 13 一一司机操作技能缺陷；X 14 一一制动器间隙调整不当；X 15 一一吊索吊具超载；X 16 一一起吊物的尖锐处无衬垫；X 17 一一吊索没有夹紧；X 18 一一起吊物的挂吊部位脱落；X 19 一一挂吊部位结构缺陷；X 20 一一挂吊工看错指挥手势；X 21 一一司机操作错误；X 22 一一行车工看错指挥手势；X 23 一一现场环境照明不良；X 24 一一制动器失效；X 25 一一卷筒机构故障；X 26 一一钢丝磨损；X 27——超载；X 28——吊钩有裂纹；X 29——超载2、计算事故树的最小割集、最小径集，该事故树的结构函数为：T=A 1 A 2式⑴=(B1+B2 )・(B 3 +B 4 +B 5 +B 6 +B 7 +B 8 =B 9 )=[(X 1+X2 )+(X 3+X 4 ]]∙[(X 5-Cl )+(X 15 +C 2 )+(X 18 +X 19 )+(X 20 +X 21 +C 3 )+(X 24 ・X 25 )+(X 26 +X 27 )+(X 28 +X 29 )]=(X 1 +X 2 +X 3 +X 4 )∙[X 5 ∙(D 1 +aD 2 ÷D 3 )+X 15 +(X 16 +X 17 )+(X 18 +X 19)+X20 +X21 +(X 22 +X 23 )+X 24 ∙X 25 +X 26 +X 27 +X 28 +X 29 ]=(X 1 +X 2 +X 3 +X 4 )∙[X 3 ・(X 6 +X 7 +X 8 ÷aX 9 +aX 10 ÷aX 11 +aX 12 +X 13 ∙X 14 + X 15 +X 16 +X 17 +X 18 +X 19+X 20 +X 21 +X 22 +X 23 +X 24 +X 25 +X 26 +X 27 +X 28 ]]=X 1X5X6+X 1X5X7+X 1X5X8+aX 1X5X9+aXlX5X 10+aXlX5X11 +aX 1 X 5 X 12 +X 1 X 5 X 13 X 14 +X 1 X 15+X 1 X 16 +X 1 X 17 +X 1 X 18 +X 1 X 19 +X 1 X 20 +X 1 X 21 +X 1 X 22 ÷X 1 X23 +X 1 X 24 +X 1 X 25 +X 1 X 26 +X 1 X 27 +X IX 28+ X2X5X6+X 2X5X7+X 2X5X8+aX 2X5X9+aX 2X5X10 +aX 2 X 5 X 11 +aX 2 X 5 X 12 +X 2 X 5 X 13 X 14 +X 2 X 15 +X 2 X 16 ÷X 2 X 17 +X 2 X 18 ÷X 2 X 19 ÷X 2 X 20 +X 2 X 21 +X 2 X 22 +X 2 X 23 +X 2 X 24 X 25 +X 2 X 26 +X 2 X 27+X 2X 28+ X3X5X6+X 3X5X7+X 3X5X8+aX 3X5X9+aX 3X5X10 +aX 3 X 5 X 11 +aX 3 X 5 X 12 +X 3 X 5 X 13 X 14+X 3 X 15 +X 3 X 16 +X 3 X 17 +X 3 X 18 +X 3 X 19 +X 3 X 20 +X 3 X 21 +X 3 X 22 +X 3 X 23 +X 3 X 24 +X 3 X 25 +X 3 X 26+X 3X27+X 3X28+X 4X5X6+X 4X5X7+X 4X5X8+aX 4X5X9+aX 4X 5 X 10 +aX 4 X 5 X 11 +aX 4 X 5 X 12+X 4 X 5 X 13 X 14 +X 4 X 15 +X 4 X 16 +X 4 X 17 +X 4 X 18 +X 4 X 19 +X 4 X20 +X 4 X 21 +X 4 X 22 +X 4 X 23 +X 4 X 24 X 25+X4X27+X4X28在事故树中，假如所有的基才能件都发生，则顶上事件必然发生。

事故树分析井下透水事故一、事故树图二、事故树定性分析1、计算最小割集：T=T1·T2=T2·（T3＋T4）= （X1＋X2＋X3＋X4）·（X5＋X6＋X7＋X8＋X9＋X10＋X11＋X12）=X1X5＋X1X6＋X1X7＋X1X8＋X1X9＋X1X10＋X1X11＋X1X12＋X2X5＋X2X6＋X2X7＋X2X8＋X2X9＋X2X10＋X2X11＋X2X12＋X3X5＋X3X6＋X3X7＋X3X8＋X3X9＋X3X10＋X3X11＋X3X12＋X4X5＋X4X6＋X4X7＋X4X8＋X4X9＋X4X10＋X4X11＋X4X12最小割集为：K1=｛X1，X5｝； K2=｛X1，X6｝； K3=｛X1，X7｝； K4=｛X1，X8｝；K5=｛X1，X9｝； K6=｛X1，X10｝； K7=｛X1，X11｝； K8=｛X1，X12｝；K9=｛X2，X5｝； K10=｛X2，X6｝； K11=｛X2，X7｝； K12=｛X2，X8｝；K13=｛X2，X9｝； K14=｛X2，X10｝； K15=｛X2，X11｝； K16=｛X2，X12｝；K17=｛X3，X5｝； K18=｛X3，X6｝； K19=｛X3，X7｝； K20=｛X3，X8｝；K21=｛X3，X9｝； K22=｛X3，X10｝； K23=｛X3，X11｝； K24=｛X3，X12｝；K25=｛X4，X5｝；K26=｛X4，X6｝； K27=｛X4，X7｝； K28=｛X4，X8｝；K29=｛X4，X9｝；K30=｛X4，X10｝；K31=｛X4，X11｝； K32=｛X4，X12｝；2、各基本事件结构重要度为：IΦ（1）=IΦ（2）=IΦ（3）=IΦ（4）﹥IΦ（5）=IΦ（6）=IΦ（7）=IΦ（8）=IΦ（9）=IΦ（10）=IΦ（11）=IΦ（12）三、结论1、本事故树有三十二个最小割集，表明导致井下透水事故有三十二种可能途径，但是因为本矿无承压含水层，但黄泥灌浆水可能存在于老空和废弃巷道中。

火灾事故树分析案例1. 案例背景在工业生产中，火灾事故是一种常见的安全隐患。

火灾事故不仅会造成人员伤亡和财产损失，还会对环境和社会造成严重影响。

因此，对火灾事故进行树分析是非常重要的，可以找出事故发生的根本原因，为制定预防措施提供有力的依据。

2. 事故描述某化工厂发生火灾事故，造成数十人伤亡，严重影响了周边环境和附近居民的生活。

经过调查，发现火灾事故是由化工厂槽车泄漏引发的。

根据调查结果，对火灾事故进行事故树分析。

3. 事故树分析3.1 顶事件：火灾事故火灾事故是本次分析的顶事件，是由若干基本事件组合而成的。

基本事件是导致顶事件的直接原因，对于火灾事故来说，可能的基本事件包括：槽车泄漏、化学品泄漏、火源等。

3.2 基本事件分析3.2.1 槽车泄漏槽车泄漏是导致火灾事故的重要基本事件之一。

槽车的泄漏可能是由于槽体受损、阀门故障、管道破裂等原因引起的。

而槽车泄漏的原因又可以分解为设备故障、人为错误、环境因素等多种可能导致的原因。

为了更加深入地分析槽车泄漏事件，可以将其分解为更为详细的事件，如管道爆裂、阀门松动、设备老化等。

3.2.2 化学品泄漏化学品泄漏是导致火灾事故的另一个重要基本事件。

化学品泄漏有可能是由于槽车载货有机质变质、槽车装载过多、槽车存储条件不合适等原因引起的。

化学品泄漏的原因进一步可以分解为货物失控、装载不当、储存条件不当等多种情况。

3.2.3 火源火源是导致火灾事故的另一个重要基本事件。

火源可能是由于工地作业不慎、电气设备故障、静电放电等原因引起的。

火源的原因可以分解为人为失误、设备故障、环境条件等多种情况。

3.3 隐患分析通过对基本事件的分析，可以得出槽车泄漏、化学品泄漏和火源是导致火灾事故的主要隐患。

在分析中还可以发现，槽车泄漏和化学品泄漏往往是由于设备故障、装载条件不当等设备和人为因素导致的，而火源则往往是由于作业不当、设备故障等因素导致的。

因此，针对这些隐患可以有针对性地制定防范措施。

一、木工平刨伤手事故树分析木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故，对其进行事故树分析具有典型意义。

1．木工平刨伤手事故树通过对木工平刨伤手事故的原因进行深入分析，编制出事故树，如图5-57所示。

D2图5-57 木工平刨伤手事故树分析图2．事故树定性分析（1）最小割集与最小径集经计算，割集为9个（最小割集亦为9个）；同样求得：径集为3个（最小径集亦为3个）。

做出原事故树的成功树：写出成功树的结构式，并化简，求取其最小割集：T’=A1’+X11’=B1’X8’X9’X10’+X11’=(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’=(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’=……= X1’X8’X9’X10’+X2’X3’x4’X5 ’X6’X7’X8’X9’X10’+X11’从而得到事故树的最小径集为：{}{}{}11310987654322109811,,,,,,,,,,,,,x P x x x x x x x x x P x x x x P ===图5-58 木工平刨伤手事故树成功树 (2)结构重要度分析I Φ(11)> I Φ(8)=I Φ(9)= I Φ(10)> I Φ(1)>I Φ(2)= I Φ(3)= I Φ(4)=I Φ(5) =I Φ(6)= I Φ(7)结构重要度顺序说明:x11（安全装置故障失灵）是最重要的基本事件，x8，x9，x10是第二位的，x1是第三位的，x2，x3，x4 x5，x6 x7则是第四位的。

也就是说，提高木工平刨安全性的根本出路在于安全装置。

其次，在开机时测量加工件x9、修理x8刨机和清理碎屑、杂物x10，是极其危险的。

再次，直接用于推加工木料x1相当危险，一旦失手就可能接近旋转刀口。

第四位的事件较多，又都是人的操作失误，往往是难以避免的，只有加强技术培训和安全教育才能有所减少。

如果把人作为系统的一个元件来处理，则这个元件的可靠性最低。

事故树分析火灾事故案例1. 简介火灾是一种常见的事故，其严重性可导致人员伤亡和财产损失。

为了有效地预防和管理火灾事故，需要对火灾事故进行深入的分析和研究。

事故树分析是一种系统的方法，可以有效地识别事故的原因和追溯到根本的原因。

在这篇文章中，将以一起火灾事故为例，通过事故树分析方法来分析火灾事故的原因及其根本原因，并提出预防和控制火灾事故的建议。

2. 案例描述该火灾事故发生在一家化工厂的储存仓库。

事故发生时，工厂内有大量的易燃和易爆化学品，火灾发生后，爆炸产生了严重的后果。

造成了严重的人员伤亡和财产损失。

事故发生前的操作记录显示，工厂员工在工作时未能严格遵守安全操作规程，有员工在擅自使用明火，也未进行必要的检查和维护工作。

此外，由于化工厂存储设施的设计存在缺陷，没有有效的防火措施，火灾迅速蔓延并引发爆炸，导致事故的发生。

3. 事故树分析在这起火灾事故中，可以利用事故树分析方法来分析事故的原因。

首先，需要对事故的发生进行深入的了解和分析。

根据记录和现场调查，可以得出火灾事故的主要原因：操作不当、设施缺陷和管理失误。

接下来，需要根据这些主要原因来构建事故树。

首先，构建一个事件树，列出导致火灾事故的主要事件和可能的结果。

然后，根据这些事件和结果，建立对应的因果关系，构建事故树。

在构建事故树的过程中，需要确定导致每个事件发生的基本事件，以及它们之间的逻辑关系。

在上述案例中，一个可能的事故树如下所示：1. 正常操作- 未严格遵守安全操作规程- 使用明火- 未进行检查和维护工作2. 设施缺陷- 未设置有效的防火设施- 设施设计存在缺陷3. 管理失误- 未对员工进行充分的安全教育和培训- 未建立和执行有效的安全管理制度在事故树分析中，需要进一步分析每个基本事件的可能性和严重性。

根据分析结果，可以确定造成火灾事故的主要原因和导致这些原因发生的基本事件。

4. 分析结果根据事故树分析的结果，可以得出火灾事故的主要原因是操作不当、设施缺陷和管理失误。

火灾事故的事故树分析范例对于火灾事故而言，事故树分析可以帮助我们找出导致火灾发生的各种可能原因，包括人为因素、设备故障、环境因素等，以及它们之间的关系。

通过事故树分析，我们能够更清晰地了解火灾事故是如何发生的，以及如何预防和应对火灾事故。

下面将以一起工业火灾事故为例，进行事故树分析。

一、问题陈述在某化工厂的生产车间发生了一起严重的火灾事故，造成了多人伤亡和大量财产损失。

对于这起火灾事故，我们需要进行事故树分析，找出导致火灾事故发生的各种可能原因，并确定其之间的关系，以便制定出更有效的预防和应对措施。

二、事故树分析1.事件根因分析从整体来看，这起火灾事故的发生是由多个因素共同作用所致。

首先，我们需要确定导致事故发生的基本事件，即工业火灾的初级原因。

根据现场调查和事故现场状况，我们可以初步确定工业火灾是由火焰蔓延而导致的。

因此，我们将火焰蔓延视为事故树的根本事件。

2.火焰蔓延的可能原因接下来，我们需要分析导致火焰蔓延的可能原因，找出各种因素之间的关系。

根据现场调查和工艺流程，我们可以确定导致火焰蔓延的可能原因主要包括人为因素、设备故障以及环境因素。

（1）人为因素在大多数火灾事故中，人为因素往往是一个重要的原因。

在这起火灾事故中，人为因素包括操作失误、疏忽大意、违章操作等。

这些因素可能导致设备操作不当，使得火焰蔓延。

（2）设备故障在工业生产过程中，设备故障可能导致火灾事故。

例如，设备的电路故障、设备老化等都可能引发火灾。

（3）环境因素环境因素也是导致火灾事故的一个重要因素。

比如，气候干燥，风力较大时，火灾发生后火势扩散得更快，损失也会更加严重。

3.事故树的表示通过对导致火焰蔓延的可能原因进行分析，我们可以将其表示为一颗事故树。

具体来说，我们可以将人为因素、设备故障、环境因素作为事故树的一级事件，火焰蔓延作为根本事件。

然后，进一步将每个一级事件细化为二级事件，找出其可能的子因素。

最终，我们可以用事故树的形式直观地表示出导致火灾事故的各种可能原因以及其之间的关系。

事故树分析案例起重作业事故树分析一、概述在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。

本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。

伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。

二、起重作业事故树分析1、事故树图图6-2 起吊物坠落伤人事故树T——起重物坠落伤人；A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落；B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近；B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂；B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷；B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂；B9——吊钩断裂；C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏；C3——司机误解挂吊工手势；D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞；X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过；X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过；X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷；X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对；X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道；X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃；X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当；X15——吊索吊具超载； X16——起吊物的尖锐处无衬垫；X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落；X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势；X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势；X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；X25——卷筒机构故障；X26——钢丝磨损；X27——超载；X28——吊钩有裂纹；X29——超载2、计算事故树的最小割集、最小径集，该事故树的结构函数为：T=A1A2式(1)=( B1+B2)·(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)=[(X1+X2)+(X3+X4)]·[(X5·C1)+(X15+C2)+(X18+X19)+(X20+X21+C3)+( X24·X25)+(X26+X27)+(X28+X29)]=(X1+X2+X3+X4)·[X5·(D1+aD2+D3)+X15+(X16+X17)+(X18+X19)+X20+X21+(X22+X23)+X24·X25+X26+X27+X28+X29]=(X1+X2+X3+X4)·[X3·(X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13·X14+ X15+X16+X17+X18+X19+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)]=X1X5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23+X1X24+X1X25+X1X26+X1X27+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3X23+X3X24+X3X25+X3X26+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故树中，如果所有的基本事件都发生，则顶上事件必然发生。

起重伤害事故树分析设备质量缺陷、安全装置失灵、操作失误、管理缺陷等因素均可导致起重机械伤害事故，其中主要有吊钩吊物坠落伤害、吊物挤撞打击伤害，下面分别应用事故树进行分析，求出引起伤害的最小割集，分析引起伤害的关键因素，找出预防起重机伤害的最佳途径。

（1）起重机吊钩吊物坠落伤害事故树分析①起重机吊钩吊物坠落伤害事故树见图5-1。

②求最小径集该事故树较复杂，利用成功树求最小径集较为方便。

T＇=A1＇+A2＇=（B1＇+B2＇）+B3＇B4＇B5＇B6＇X18＇=（C1＇X1＇X6＇+C2＇X10＇）+（X11＇+X12＇）X13＇X14＇X15＇X13＇X14＇X16＇X17＇X18＇=（X1＇X2＇X3＇X4＇X5＇X6＇+X7＇X8＇X9＇X10＇+X11＇X13＇X14＇X15＇X16＇X17＇X18＇+X12＇X13＇X14＇X15＇X16＇X17＇X18＇）由此可得到4个最小径集：P1={X1，X2，X3，X4，X5，X6}P2={X7，X8，X9，X10}P3={X11，X13，X14，X15，X16，X17，X18}P4={X12，X13，X14，X15，X16，X17，X18}③结构重要度分析根据判别结构重要度近似方法，得到：Iφ（1）=Iφ（2）=Iφ（3）=Iφ（4）=Iφ（5）=Iφ（6）Iφ（7）=Iφ（8）=Iφ（9）=Iφ（10）Iφ（13）=Iφ（14）=Iφ（15）=Iφ（16）=Iφ（17）=Iφ（18）I φ（11）=I φ（12）I φ（1）=6151112232-== I φ（13）=7162212232-==I φ（7）=413111228-==I φ（11）=7161112264-==故结构重要度排序如下：I φ（7）=I φ（8）=I φ（9）=I φ（10）>I φ（1）=I φ（2）=I φ（3）=I φ（4）=I φ（5）=I φ（6）=I φ（13）=I φ（14）=I φ（15）=I φ（16）=I φ（17）=I φ（18）>Iφ（11）=I φ（12） ④事故控制分析从以上分析可看出，挂钩指挥不起作用最为重要，其次是吊钩或吊物下有人，再次是吊物脱落，起重钢丝破断，吊具吊索破断较重要，防范重点首先是保证起重操作中指挥正确、有效，设定一定范围的起重操作禁区，严禁人在吊钩、吊物下通过，另外要防止过载、以及吊具、钢丝绳强度不足，吊物脱落，制动器、控制器失灵，平衡轴断裂等事件的发生。

6 电解铝系统典型事故的事故树分析6.1 电解铝生产6.1.1电解槽漏槽事故6.1.1.1电解槽漏槽事故编制的事故树如图6.1。

图6.1 电解槽漏槽事故事故树6.1.1.2事故树分析1）计算最小割集经计算，此事故树的最小割集有11个，分别是：{X1}、{X8，X12}、{X4}、{X5} 、{X6}、{X7}、{X2} {X3}、{X9，X12}、{X10，X12}、{X11，X12}2）计算最小径集此事故树的最小径集有2个，分别是：{X1，X8，X4，X5，X6，X7，X2，X3，X9，X10，X11}{X1，X12，X4，X5，X6，X7，X2，X3}3）基本事件的结构重要度分析各基本事件的结构重要度分别是：I(1)=0.091、I(2)=0.091 、I(3)=0.091、I(4)=0.091、I(5)=0.091、I(6)=0.091、I(7)=0.091、I(8)=0.045、I(9)=0.045、I(10)=0.045、I(11)=0.045、I(12)=0.182、结构重要度顺序为：I(12)>I(1)=I(2)=I(3)=I(4)=I(5)=I(6)=I(7)>I(8)=I(9)=I(10)=I(11)侧部钢壳被烧穿事件的结构重要度最大，对顶上事件的影响最大；内衬材料质量差、筑炉质量差、焙烧启动造成、炉底隆起变形严重、阳极效应系数高、系列电流波动过大、底部腐蚀等事件的结构重要度次之，对顶上事件的影响较大；槽温高、效应持续时间长、出铝换极等作业损耗或破损内衬、侧部腐蚀等事件的结构重要度最小，对顶上事件的影响相对较小。

6.1.1.3事故预防对策通过以上分析，发生此类事故的途径较多，有11个，一旦发生漏槽，漏出的高温电解质和铝水可能冲坏阴极母线，烧毁槽下部设备，甚至造成系列停电，造成重大经济损失，必须重点预防。

为防止底部漏槽，就必须做好电解槽寿命周期的每一个环节的工作，要采用质量好的内衬材料，保证筑炉质量、严格按工艺技术要求焙烧启动、避免槽温过高，减少炉底隆起变形、降低阳极效应系数、稳定系列电流、减少底部和侧部腐蚀、来效应应迅速熄灭、出铝换极等作业要注意不要碰撞炉壁和炉底。

事故树分析事故树分析（Fault Tree Analysis,简称FTA）是安全系统工程中常用的一种分析方法。

FTA是一种演绎推理法，这种方法把系统可能发生的某种事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种称为事故树的树形图来表示，通过对事故树的定性与定量分析，找出事故发生的主要原因，为确定安全对策提供可靠依据，已达到预测与预防事故发生的目的。

经我们小组调查分析,南北校区交叉路段的摩托车数量甚多，人流量密集，由于摩托车驾驶人驾驶技术不熟练、交通安全意识不强以及管理不到位等种种原因，摩托车与行人相撞发生的概率比较大。

现将此做为顶上事件进行事故树分析。

事故数的相关计算各事件的概率为：X1=0.4,X2=0.3, X3=0.2, X4=0.3, X5=0.1, X6=0.5, X7=0.4, X8=0.2，X9=0.2此事故树的最小割集为：X1 X2 X3事件的名称是：安全意识差；驾驶员技术差；摩托车故障；X4事件的名称是：安全意识不强；X7事件的名称是：资金不足；X5事件的名称是：缺少交通危险标志；X6事件的名称是：天气原因；X8事件的名称是：监管不力；X9事件的名称是：缺乏必要的危险标志；此事故树的最小径集是：X1 X4 X7 X5 X6 X8 X9事件名称是：安全意识差；安全意识不强；资金不足；缺少交通危险标志；天气原因；监管不力；缺乏必要的危险标志；X2 X4 X7 X5 X6 X8 X9事件名称是：驾驶员技术差；安全意识不强；资金不足；缺少交通危险标志；天气原因；监管不力；缺乏必要的危险标志；X3 X4 X7 X5 X6 X8 X9事件名称是：摩托车故障；安全意识不强；资金不足；缺少交通危险标志；天气原因；监管不力；缺乏必要的危险标志；从最小径集中，我们可以采取相应的措施来减少事故的发生，如加强交通安全教育，校相关部门的重视，道路安全交通标志的设立以及摩车驾驶员的交通安全知识和驾车队技能的培训等。

火灾爆炸事故树分析（油库静电）——引言（1）当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。

许多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火花放电。

如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。

油库静电引起火灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要的意义。

因此，如何安全有效地管理和维修油库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作所面临的一个重大课题。

故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具。

通过油库静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，然后进行相应的整改，从而提高油库系统的安全性。

火灾爆炸事故树分析（油库静电）——事故树（2）1故障树分析法方法故障树分析方法（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。

这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。

把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能的直接原因及相互间的逻辑关系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即为故障树的基本事件。

2故障树分析的基本程序FTA法的基本程序：熟悉系统—调查事故—确定顶事件—确定目标—调查原因事件—编制故障树—定性分析—定量分析—安全评价。

故障树分析过程大致可分为9个步骤。

第1~5步是分析的准备阶段，也是分析的基础，属于传统安全管理；第6步作图是分析正确与否的关键；第7步定性分析，是分析的核心；第8步定量分析，是分析的方向，即用数据表示安全与否；第9步安全性评价，是目的。

3油库静电火灾爆炸故障树的建立油库静电火花造成油库火灾爆炸的事故树的建立过程，如图1所示。