动物诊疗许可证申请书

动物诊疗许可证申请表
一、基本信息
1. 申请单位名称：
2. 申请单位地址：
3. 联系电话：
4. 申请人姓名：
5. 申请人职务：
6. 申请人联系电话：
二、申请材料清单
请依次提供以下申请材料，并在右侧勾选确认已附上：
- [ ] 申请单位营业执照副本
- [ ] 动物诊疗场所平面图
- [ ] 动物诊疗场所内部照片
- [ ] 所有从业人员的合格证明（毕业证、职业资格证书等）- [ ] 相关负责人的聘用合同或委托书
- [ ] 动物诊疗设备清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗药品清单及购买凭证
- [ ] 动物诊疗消毒和垃圾处理制度
三、申请单位简介
请简要介绍申请单位的经营范围、服务内容，以及与动物诊疗相关的经验和资质。

四、动物诊疗场所情况
请详细描述动物诊疗场所的具体情况，包括场所面积、布局、设备和药品配备等内容。

五、从业人员情况
请列举申请单位所有从业人员的姓名、职称、资质证书和相关工作经验。

六、动物诊疗设备与药品
请提供申请单位所拥有的动物诊疗设备和药品清单，并附上购买凭证。

七、动物诊疗消毒和垃圾处理制度
请说明申请单位的动物诊疗消毒和垃圾处理制度，并附上执行情况的相关文件。

八、其他补充材料
如果还有其他补充材料需要提供，请在此列明，并附上相应文件。

九、申请人签字
申请人确认以上提供的信息真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。

申请人签名：日期：。

动物诊疗许可证申请表（范本）动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX宠物诊所法定代表人签名：张三申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。

编号格式：年份+3 位数字顺序号，如2012001。

2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书（或工商营业执照）核准的名称一致。

如有单位章的，加盖印章。

3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。

4．“诊疗活动范围” 一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术；（2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。

5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。

6.“住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。

7.“动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。

8．本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

（一） 动物诊疗许可证申请表（ ）（二） 动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（）（三） 动物诊疗场所使用权证明复印件（） （四） 动物诊疗场所配置的设施设备清单（）（五） 工商预核准名称通知书（或工商营业执照）复印件（） （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ）（七） 动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 兽医师资格证书复印件（）（八） 动物诊疗机构从业人员情况表（）（九） 法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件（）（十）动物诊疗机构的管理制度文本（）签名：年 月 日发证机关（盖章）负责人签名：年 月 日发证机关经 办机构负责 人 意见发证 机关 意见所附 申请 材料 清单动物诊疗许发证日期可证编号动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名：申请日期：受理编号：广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填写说明1．“受理编号”由发证机关填写。

《动物诊疗许可证》申请表X市农业农村局：根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等法律法规规定，我单位（个人）拟从事动物诊疗活动，现向贵局申请《动物诊疗许可证》。

现将有关情况陈述如下：一、基本情况1.申请单位（个人）名称：X（清晰电子版扫描件）2.申请单位（个人）地址：X（清晰电子版扫描件）3.申请单位（个人）性质：营利性/非营利性（清晰电子版扫描件）4.申请人姓名：X（清晰电子版扫描件）5.联系电话：X（清晰电子版扫描件）6.电子邮箱：X（清晰电子版扫描件）二、动物诊疗项目1.诊疗项目类别：兽医临床诊疗/动物疾病预防、诊断、治疗和动物绝育手术/其他（清晰电子版扫描件）2.具体诊疗项目：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）三、设施设备情况1.诊疗场所面积：X平方米（清晰电子版扫描件）2.设施设备清单（附后，清晰电子版扫描件）四、兽医人员情况1.兽医人员资质：执业兽医师/执业助理兽医师（清晰电子版扫描件）2.兽医人员名单：（1）X（清晰电子版扫描件）（2）X（清晰电子版扫描件）（3）X（清晰电子版扫描件）五、动物诊疗活动管理制度1.动物诊疗操作规程（附后，清晰电子版扫描件）2.动物诊疗质量控制制度（附后，清晰电子版扫描件）3.动物诊疗安全管理制度（附后，清晰电子版扫描件）4.动物诊疗环境保护制度（附后，清晰电子版扫描件）六、其他需要说明的事项1.如：无（清晰电子版扫描件）2.如：无（清晰电子版扫描件）特此申请。

申请单位（个人）：X申请人签名：X申请日期：年月日重点和难点解析：一、《动物诊疗许可证》申请表的填写要求1. 申请表需采用官方统一制定的格式，申请人应仔细阅读并准确填写表格中的各项内容。

2. 申请表中的基本信息，包括但不限于名称、地址、性质等，必须真实、完整，并与申请单位的实际情况相符。

3. 申请人需确保联系电话和电子邮箱的有效性，以便相关部门在审批过程中能及时与申请人取得联系。

xxx市方亭xxx宠物医院
关于动物检疫指定实验室授权的申请
xx省动物卫生监督所：
xxx市方亭xxx宠物医院是在原成立于2013年的xxx 市方亭xxx宠物诊所的基础上，投资70余万元经改扩建成立的一家个体宠物医院，2020年1月6日经xxx市行政审批局、xxx市农业农村局联合现场审核符合宠物医院条件，取得《动物诊疗许可证》（动诊字川德xxx第0009号），营业执照（统一社会信用代码92510682MA68YW2K4Q。

xxx市方亭xxx宠物医院位于方亭街道小花园街168号附8、9号，营业面积140平方米，有职工5人，其中执业兽医师3人，护工2人，本科学历2人，大专1人。

医院建有诊断室2个，常规检查室1个，手术室1个，解剖室1个，X光机与B超室1个，药房1个，治疗室2个，隔离室1个等。

配备有手术台、x光机、b超等器械设备12台套。

有诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度。

医院具备了犬瘟热、犬细小病毒病或猫泛白细胞减少症（猫瘟）检测以及狂犬病免疫抗体检测能力。

为服务于动物检疫工作和拓展医院业务，现申请设立动物检疫指定实验室，特请领导莅临我院指导并批准。

特此申请！
2020年1月8日。

《动物诊疗许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：年月日受理日期：年月日
济南市市中区农业经济发展局制
济南市市中区畜牧兽医工作站印
填表说明
1 、本表须用A4纸打印，一式三份。

字迹不清、项目填写不全者不予受理。

2 、企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。

3 、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。

4 、经营范围：指动物保健品及兽药制剂。

如饲料、清洁剂、美容品等。

5 、本表所填写人员应为企业专职工作人员。

6 、根据需要，本表格填写项目可另附件。

7 、兽药生物制品经营许可由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其他兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。

8 、本表签章复印件无效。

申请编号：
济南市市中区《动物诊疗许可证》申报材料
1 、动物诊疗许可证申请表。

2 、单位申请书。

3 、单位基本情况介绍。

4 、法人身份证原件及复印件、法人现住址。

5 、法人的二张一寸免冠照片。

6 、技术负责人执照证明的原件及复印件（助理执业兽医师以上）。

7 、规章制度：财务制度、购销制度、质量制度、入库制度、在库制
度、出库验发、销售核对、病历管理。

8 、诊疗单位位置图、诊疗场所设计图、仓库设计图。

9 、房屋租赁合同或诊疗场所房产证（复印件）（房屋租凭合同需印章）。

10、工商部门的核名。

11、从业所有人员三个月内健康证明原件及复印件。

12、设备清单
13、医疗垃圾处理证明
以上材料一式三份。

申请书
*******农业委员会
*******兽医卫生监督检验所
我公司已筹建动物诊所，其经营范围包括动物健康咨询、动物疾病诊疗(不含胸腹腔手术)、宠物美容及销售宠物用品。

我公司所租赁的场所已装修完毕、设备也已到位。

地址在*****************,面积为******平方米(后附场所方位图及相关资料)。

该场所有独立的临街大门、排污设备完备;我们将整个诊所规划为诊断室、化验室、处置室、手术室、清毒供应室、药房、美容室、宠物用品展销厅等;各工作间均可保障足够空间及配备相应设施。

本动物诊所将在«动物诊疗许可证»所允许的范围内经营;为所有就诊的患畜建立详细的病历档案;检查、化验、治疗等工作均由专业人员进行;所有使用的药品均经过兽医行政管理部门审批，药品进出有登记;对有传染病的患畜进行隔离观察治疗、严防交叉感染与传播;有完善的消毒防疫制度。

本动物诊所的主要工作人员都是本行业资深的专业人士,能保证动物诊所具有良好的医疗和管理水平。

在医疗和管理工作中,我们将本着为用户提供优质满意服务为第一原则,从全方位、多角度、高标准、严要求努力做好工作;让用户得到真正优质服务的同时,我们将全面积极配合区农业委员会、区兽医卫生监督检验所的各项工作。

我们相信在区农业委员会及区兽医卫生监督检验所的领导与帮助下,我们动物诊所必定会真正服务于社会,为人与动物和谐共处作出贡献。

为此,特向各级领导单位申请办理«动物诊疗许可证»。

此致
敬礼
动物诊所附:
联系人:
电话:
20 年月日。

动物诊疗许可申请书尊敬的受理部门名称：您好！我是申请人姓名，怀着对动物医疗事业的热爱和责任心，特此向贵部门提出动物诊疗许可申请。

我深知动物诊疗工作对于保障动物健康、促进人与动物和谐共处的重要意义，也愿意遵守相关法律法规和行业规范，为动物的健康和福利贡献自己的力量。

一、申请人基本情况本人申请人姓名，性别，出生日期出生，身份证号为_____，现居住于居住地址。

本人具备相关的兽医专业知识和技能，毕业于毕业院校名称的兽医专业，获得了学位名称学位。

二、申请机构基本情况1、机构名称：动物诊疗机构名称2、机构地址：详细地址3、机构面积：占地面积和建筑面积4、机构布局：诊疗室、手术室、药房、住院部等各功能区域划分合理，能够满足动物诊疗的需求。

三、人员情况1、本机构拥有X名执业兽医，他们均具备相关的资格证书和丰富的临床经验。

兽医姓名分别为：兽医 1 姓名、兽医 2 姓名……，其资格证书编号为：证书编号 1、证书编号2……2、此外，还配备了X名兽医助理，他们经过专业培训，能够协助兽医进行诊疗工作。

四、设施设备情况1、诊疗室：配备了先进的诊疗设备，如血常规检测仪、生化分析仪、显微镜等，能够为动物进行准确的诊断。

2、手术室：具备完善的手术设备，包括无影灯、手术台、麻醉机等，能够保障手术的安全和顺利进行。

3、药房：储存了各类常用药品和急救药品，药品的采购和管理严格遵守相关规定。

4、住院部：为需要住院治疗的动物提供舒适的环境，配备了专门的护理人员。

五、管理制度情况1、制定了完善的诊疗管理制度，包括病历书写规范、医疗废弃物处理制度、消毒制度等，确保诊疗工作的规范化和标准化。

2、建立了良好的动物防疫制度，定期对诊疗场所进行消毒，防止疫病的传播。

3、加强了人员培训和管理，定期组织兽医和助理参加业务培训，提高专业水平。

六、诊疗服务范围本机构拟开展的诊疗服务范围包括：1、动物疾病的诊断和治疗，包括内科、外科、产科等。

2、动物防疫和免疫接种。

动物诊疗许可证注销申请书一、开头的话。

嗨，有关动物诊疗许可证注销这件事呢，就像是和一个老朋友告别一样，虽然有点不舍，但也有不得不这么做的理由呀。

我经营动物诊疗也有一段时间啦，在这个过程中，有好多可爱的小动物来这里看病，也结识了很多爱动物的朋友，那是一段非常美好的回忆。

不过现在因为一些特殊的情况，需要注销这个许可证啦。

二、关于注销的原因。

1. 个人发展方向的转变。

我呢，其实一直对动物相关的行业充满热爱，但最近我发现自己对动物保护教育方面更感兴趣。

我想把更多的精力投入到向大众普及如何保护动物、如何正确对待小动物这些事情上。

比如去学校、社区开展讲座，告诉小朋友们动物们的生活习性，让大家知道小动物是我们的朋友，而不是单纯的诊疗工作了。

这就像是我在人生的道路上突然发现了一条新的、更吸引我的小路，所以我想朝着这个方向大步走去，那注销动物诊疗许可证就是这个转变的一部分啦。

2. 经济因素。

经营动物诊疗其实也面临不少经济压力呢。

设备的更新、药品的采购、人员的工资等等，每一项都是不小的开支。

而且呀，随着周边同类型诊所越来越多，竞争压力也很大。

现在算一算，继续经营下去的话，可能会面临更多的经济风险，所以综合考虑，决定注销许可证，换一种和动物打交道的方式，既能减少经济负担，又能做自己想做的事。

三、关于我的动物诊疗经历。

在经营的这段时间里，真的有好多难忘的故事。

有一次，一只小狗狗因为不小心吃了坏东西，病得特别严重。

它的主人都快急哭了，把它带到我这里。

我和我的团队就像对待自己的孩子一样，小心翼翼地给它检查、治疗。

经过好几天的精心照料，小狗狗终于又活蹦乱跳了。

那时候，狗狗主人感激的眼神，真的让我觉得自己的工作特别有意义。

还有那些可爱的猫咪，它们有的很胆小，来的时候缩成一团，我们就得特别温柔地去安抚它们，让它们放松下来接受治疗。

每一次成功治愈小动物，那种成就感就像中了彩票一样，超级开心。

四、对未来的展望。

虽然要注销动物诊疗许可证了，但我对未来还是充满期待的。

一、申请单位基本信息单位名称：XXX动物医院法定代表人：张三地址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：138XXXX1234电子邮箱：***********二、申请许可项目1. 动物诊疗许可2. 动物诊疗许可证换证三、申请许可依据根据《中华人民共和国动物防疫法》、《动物诊疗机构管理办法》等相关法律法规，本申请单位特向贵局申请动物诊疗许可，现将有关情况报告如下：四、申请许可理由1. 单位性质及业务范围XXX动物医院成立于XXXX年，是一家集宠物医疗、保健、美容、寄养、领养、健康咨询为一体的综合性动物医疗机构。

多年来，本医院秉承“关爱宠物，服务社会”的宗旨，致力于为广大宠物主人提供专业、温馨的宠物健康服务。

2. 人员资质及设备设施本医院拥有一支高素质的专业团队，其中包括执业兽医、助理兽医、护士等。

全体员工均持有相关资格证书，具备丰富的临床经验和专业技能。

同时，本医院配备了先进的诊疗设备，如X光机、B超机、心电图机、麻醉机等，为宠物提供全方位的诊疗服务。

3. 医疗质量及服务态度本医院始终坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念，不断提升医疗质量和服务水平。

在诊疗过程中，我们严格遵守各项操作规程，确保宠物安全。

同时，我们注重与宠物主人沟通，耐心解答疑问，力求为宠物主人提供满意的医疗服务。

4. 法规遵守及信誉情况本医院自成立以来，严格遵守国家法律法规，积极参与动物防疫工作，为维护公共卫生安全贡献力量。

在经营过程中，本医院始终以诚信为本，赢得了广大宠物主人的信任和支持。

五、申请许可承诺1. 本医院将严格按照《动物诊疗机构管理办法》等法律法规的要求，规范诊疗行为，确保诊疗质量。

2. 本医院将加强内部管理，提高员工素质，确保医疗安全。

3. 本医院将积极参与动物防疫工作，为维护公共卫生安全贡献力量。

4. 本医院将不断提高服务水平，为宠物主人提供更加优质的医疗服务。

六、申请许可所需材料1. 动物诊疗许可申请表2. 单位法人代表身份证明3. 执业兽医资格证书4. 助理兽医资格证书5. 护士资格证书6. 医疗机构执业许可证7. 诊疗设备清单8. 动物防疫计划9. 财务报表10. 其他相关材料七、申请许可期限本申请单位承诺在接到贵局许可通知后，于规定时间内完成各项准备工作，并正式开展动物诊疗业务。