太平财产保险有限公司@意健险理赔申请材料交接明细

意健险索赔申请书范本尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的客户，保单号码为：[保单号码]，在此，我向您提交一份意健险索赔申请书，请您予以审核。

一、事故经过[日期]，我因[事故原因]导致身体受伤，当时立即拨打了120急救电话，并被送往[医院名称]进行治疗。

经过[住院天数]天的治疗，我的病情已经得到控制，但仍然需要继续治疗。

在此期间，我共产生了医疗费用：[医疗费用总额]，具体明细如下：1. 住院费用：[住院费用]2. 手术费用：[手术费用]3. 药品费用：[药品费用]4. 其他费用：[其他费用]二、理赔依据根据我国《保险法》和贵公司提供的保险合同条款，我认为本次事故符合意健险的理赔条件，具体依据如下：1. 我在保险期间内发生了意外伤害，导致身体受伤。

2. 我及时报案，并在规定时间内提交了相关证明材料。

3. 我的医疗费用符合保险合同约定的范围内。

三、理赔申请基于以上情况，我现向贵公司申请意健险理赔，请求贵公司按照保险合同的约定，支付我的医疗费用：[医疗费用总额]。

在此，我承诺提供的材料真实、完整，并愿意配合贵公司进行调查核实。

四、申请材料为确保贵公司能够顺利开展理赔工作，我已经准备好了以下材料：1. 保险单副本2. 身份证明复印件3. 事故证明文件4. 医院出具的诊断证明书5. 医疗费用清单和发票6. 银行卡复印件以上材料已寄送至贵公司，敬请查收。

如有需要补充的材料，请及时通知我，我会尽快提供。

五、联系方式为确保理赔工作的顺利进行，请您在收到申请材料后与我联系，以便我及时提供所需补充材料。

在此，我表示感谢。

联系人：[联系人姓名]联系电话：[联系电话]通讯地址：[通讯地址]最后，我再次感谢贵公司对我的关心和帮助，期待贵公司尽快办理理赔事宜，为我减轻经济负担。

祝愿贵公司业务蒸蒸日上，越来越好！此致敬礼！申请人：[申请人姓名][申请日期]。

保险赔付的理赔凭证和申请材料保险是一种风险分担的方式，通过向保险公司缴纳保费，可以在遭受意外事故或财产损失时获得相应的赔偿。

当事故发生后，为了顺利获得保险赔偿，申请人需要准备相应的理赔凭证和申请材料。

本文将介绍保险赔付的常见理赔凭证和申请材料，并提供相关指引。

一、理赔凭证1. 报案记录：当出险事件发生时，申请人首先需要立即向保险公司报案，并取得报案号。

报案记录是理赔过程中的基本凭证之一，可以表明事故发生的时间、地点和经过。

2. 事故照片：如果事故现场可以拍摄照片，申请人应该在第一时间进行拍摄。

事故照片有助于保险公司了解事故的真实情况，为理赔提供证据支撑。

3. 医疗费用发票：如果申请人在意外事故中受伤，需要就医并承担医疗费用，那么相关的医疗费用发票是必备的理赔凭证。

确保发票上有正确的医疗费用、医院名称和就诊日期。

4. 财产损失证明：对于财产损失的理赔，申请人需要提供相关的财产损失证明。

例如，如果申请人的车辆在意外事故中受损，需要提供车辆维修费用明细、维修发票等凭证。

5. 其他相关证明：根据保险类型和具体情况，可能还需要提供其他相关证明。

例如，旅行保险的理赔可能需要提供行程单、机票、酒店发票等；财产保险的理赔可能需要提供购买证明、评估报告等。

二、申请材料1. 理赔申请表：申请人需要填写理赔申请表，准确记录事故发生的经过、受损财产的详情以及相关的个人信息。

理赔申请表是保险公司审核赔付申请的基础，填写时应仔细核对并清晰填写。

2. 身份证明：申请人需要提供自己的身份证明，通常是身份证复印件。

保险公司需要核对申请人的身份信息，确保申请人与保单持有人一致。

3. 报案号：保险公司在受理案件时会为案件生成一个报案号，申请人需要提供该报案号作为申请材料的一部分。

4. 银行账户信息：如果申请人需要通过银行转账方式获得理赔款项，需要提供个人银行账户的详细信息，包括账户姓名、开户银行名称、银行账号等。

5. 附件材料：根据不同的理赔类型，可能还需要提供其他的附加材料。

尊敬的保险公司：您好！我是您的保险客户，保单号码为：[保单号码]，在此，我向您提交一份意外伤害保险（以下简称“意健险”）索赔申请。

请您在收到申请后，按照保险合同约定及时办理理赔事宜。

一、事故经过[时间]日下午[时间]，我乘坐公交车上班途中，不幸遭遇交通事故。

事故发生时，我坐在公交车后排座位上，突然车辆失控，与前方车辆发生碰撞。

由于受到强烈撞击，我的身体多处受伤，具体情况如下：1. 右腿骨折；2. 左臂骨折；3. 头部外伤，出现轻微脑震荡；4. 胸部挫伤。

事故发生后，我立即被送往附近的医院进行救治。

经过诊断，医生建议我进行手术治疗。

在住院治疗期间，我共花费医疗费用[医疗费用]元。

二、理赔依据1. 保险合同：根据我与贵公司签订的保险合同，本次事故属于保险责任范围，我有权向贵公司提出理赔申请。

2. 医疗发票：我已经支付了医疗费用，并取得了相关医疗发票，作为理赔的凭证。

3. 事故证明：我已经向公安机关报案，并取得了事故证明，证明本次事故的发生及性质。

4. 身份证明：我已提供有效身份证件，以证明事故当事人的身份。

三、理赔请求基于以上情况，我特此向贵公司提出如下理赔请求：1. 按照保险合同约定，支付我的医疗费用[医疗费用]元；2. 按照保险合同约定，支付我因事故造成的误工损失[误工损失]元；3. 按照保险合同约定，支付我因事故造成的其他损失[其他损失]元。

四、理赔材料为确保理赔顺利进行，我已经准备好了以下理赔材料：1. 保险合同副本；2. 医疗发票及费用清单；3. 事故证明；4. 身份证明；5. 其他相关证明材料。

在此，我恳请贵公司尽快审核我的理赔申请，并根据保险合同约定支付理赔款项。

如有任何问题，请随时与我联系。

非常感谢您在百忙之中关注我的理赔事宜。

此致敬礼！[申请人姓名][联系电话][申请日期]。

太平洋保险理赔申请书范本
尊敬的太平洋保险公司：
您好！我是贵公司的客户，保单号为xxxxxxxxxxxx，现因xxxx原因，特向您提交理赔申请，请您予以核实并尽快办理。

一、出险情况
1. 出险时间：xxxx年xx月xx日
2. 出险地点：xxxxxxxx
3. 出险原因：xxxxxxxx
4. 损失情况：xxxxxxxx
二、理赔资料
1. 保单原件及复印件
2. 事故证明文件：xxxxxxxx
3. 损失证明文件：xxxxxxxx
4. 费用清单：xxxxxxxx
5. 其他相关资料：xxxxxxxx
三、理赔金额
根据保险合同约定和实际损失情况，本人申请赔偿金额为人民币xxxx元整。

四、还款方式
1. 银行转账：请将赔偿款项转账至本人提供的银行账户（账户信息见附件）。

2. 现金支付：如不便转账，请您将赔偿款项以现金方式支付给我。

五、声明
1. 本人在出险后已及时向贵公司报案，并遵循保险条款规定，如实提供了出险情况及相关资料。

2. 本人在投保过程中，如实告知健康状况、职业等保险条款要求的信息，如有隐瞒或虚假陈述，本人愿意承担相应法律责任。

3. 本次理赔事宜如有任何争议，本人愿意协商解决；如协商无果，有权向法院提起诉讼。

六、联系方式
1. 联系人：xxxxxxxx
2. 联系电话：xxxxxxxx
3. 电子邮箱：xxxxxxxx
敬请贵公司尽快核实并办理理赔事宜，本人将积极配合贵公司的调查工作。

在此，本人对贵公司表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
xxxx年xx月xx日。

意健险理赔资料
一、基础索赔资料
1、《人身险理赔申请书》；
2、电子保险单号码；
3、被保险人和受益人身份证明及受益人与被保险人关系证明；
4、事故证明；
5、如委托他人办理，需提供授权委托书（样本详见附件1)及受托人身份证明（由我司提供空白单证，由被保险人或受益人填写并签章）；
6、未满18岁的被保险人需提交监护人关系证明、监护人身份证明。

二、分类保险责任理赔资料
1、身故保险金
（1）公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明、户籍注销证明、丧葬证明；
（2）如被保险人为宣告死亡，被保险人死亡证明则为人民法院作出的宣告死亡判决书；
（3）如被保险人死因不明需提交法医尸检证明。

2、残疾保险金/烧伤保险金
（1）我们认可的或指定的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人身体伤残鉴定书；
（2）我们认可的或指定的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人烧伤程度及面积鉴定书。

3、住院费用保险金/住院津贴保险金/重大疾病保险金
（1）入院记录、出院小结、门/急诊病历、住院病历、诊断证明；（2）医疗费用发票原件、住院费用结算明细清单，住院津贴可以提供原件审核后留存复印件；
（3）病理检查、化验检查、血液检验及其他科学诊断报告，属于重大疾病的需提供特殊检查报告单。

太平保险理赔申请书太平保险公司：我是贵公司的客户，保单号为XXXXXXXXXXXXX，在此特此向贵公司提交我的理赔申请。

一、出险情况2021年8月15日，我驾驶一辆丰田轿车行驶在XX省XX市XX路上，当行驶至XX 路交叉口时，与一辆违章行驶的摩托车发生碰撞。

事故发生后，我立即拨打了120并将伤者送往附近的XX医院进行救治。

经过诊断，伤者全身多处骨折，需要进行手术治疗。

同时，我的车辆也受到了严重的损坏，需要进行维修。

二、理赔要求根据《中华人民共和国保险法》和太平保险公司的保险条款，我在此向贵公司提出以下理赔要求：1. 意外伤害保险赔偿：根据保单条款，我要求贵公司按照意外伤害保险合同的约定，赔偿伤者医疗费用、住院费用、康复费用等各项费用，以及伤者家属因此遭受的损失。

2. 车辆损失保险赔偿：根据保单条款，我要求贵公司按照车辆损失保险合同的约定，赔偿我的车辆维修费用。

三、理赔材料为了便于贵公司尽快办理理赔手续，我特此提供了以下理赔材料：1. 保单复印件2. 事故报警证明3. 事故认定书4. 伤者诊断证明5. 医疗费用发票6. 车辆维修费用报价单7. 其他相关证明材料四、理赔金额估算根据我对事故的了解和向相关机构的咨询，我初步估算本次理赔金额如下：1. 伤者医疗费用：50,000元2. 伤者家属损失：30,000元3. 车辆维修费用：40,000元总计：120,000元希望贵公司能够尽快审核我的理赔申请，并根据保险条款给予合理的赔偿。

在此，我表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX通讯地址：XXXXXXXXXXXX日期：2021年8月20日。

太平洋保险理赔所需资料第一篇：太平洋保险理赔所需资料理赔所需资料一、意外伤害门诊1.病历卡（原件或复印件，病史记录日期与发票日期对应）、发票（原件）2.申请人身份证（正反面复印件）3.户口本（申请人及子女可反应关系且有身份证号码的复印件）4.申请人银行卡号（复印件）5.事情经过证明（学校盖章）二、住院1.病历卡（复印件）、发票（原件）出院小结（复印件）、用药清单（复印件）2.申请人身份证（正反面复印件）3.户口本（申请人及子女可反应关系且有身份证号码的复印件）4.申请人银行卡号（复印件）5.社保报销凭证（原件）、发票（复印件）三、交通事故门诊或者住院所需要提供的材料同上述（一、二）除此之外还需要提供：有责任的一般事故：报警记录（出警记录）、交通事故责任认定书、调解协议等。

致人死亡类事故：抢救病历（抢救记录）、交通事故责任认定书、尸检报告、判决书（调解协议）、法定受益人（父母）户口本身份证复印件、医学死亡证明、户口注销证明、火化证明、受益人银行卡号、保险金分割协议等。

第二篇：互助保险理赔所需资料在职职工住院医疗保险理赔所需资料1、申请书（住院医疗、住院津贴）各1份，盖单位公章；2、城镇职工基本医疗保险住院费用专用收据（盖章有效）复印件1份；3、出院证明（盖章有效）复印件1份；4、《身份证》、《兰州市社会保障卡》复印件1份（复印在同一张纸上）；5、开通兰州银行《社会保障卡》的短信提醒功能，以便及时获取互助保障赔付金的到账信息。

（注：住院天数超过10天（含10天）的，必须要医生医嘱和费用清单复印件各1份）2015年4月1日第三篇：保险理赔所需材料保险理赔所需材料（请保存）一、意外死亡保险所需材料1、2、门诊病历，住院治疗的需提供住院期间的病历、出院小结。

户口本索引或派出所证明（家属与被保险人关系证明），受益人身份证复印件（正反两面）及委托书。

3、4、火化证明（或土葬证明）、销户证明、医学死亡证明。

单位证明及保单复印件二、附加意外伤害保险所需材料1、2、3、门诊病历、双处方、门诊单据。

太平洋意外险理赔申请书
《太平洋意外险理赔申请书》
尊敬的太平洋保险公司理赔部门：
您好！我是贵公司投保人，保单号码为【保单号码】，在此向您提交一份意外险理赔申请。

一、出险情况
1. 出险时间：【出险日期】
2. 出险地点：【出险地点】
3. 出险原因：我在【出险地点】不幸遭遇意外，导致【受伤情况】。

二、理赔要求
1. 根据我国保险法和相关规定，请您尽快审核并处理我的理赔申请。

2. 请您核实事故的真实性，并对我的医疗费用、误工损失等进行合理赔偿。

3. 请您在收到申请材料后的【理赔时效】内完成理赔手续。

三、申请材料
1. 保单副本：提交保单正本复印件一份。

2. 身份证明：提交申请人身份证正反面复印件一份。

3. 出险证明：提交公安机关、医院或其他相关单位出具的出险证明文件。

4. 医疗费用单据：提交医院出具的医疗费用发票、清单及结算证明。

5. 误工证明：如有误工情况，请提交单位出具的误工证明文件。

6. 其他相关材料：如有其他支持理赔的材料，请一并提交。

在此，我郑重承诺，所提供的信息及材料均真实有效，如有任何虚假陈述，本人愿意承担相应法律责任。

请您尽快处理我的理赔申请，为表示感谢，特此致谢！
投保人（签名）：
联系电话：【联系电话】
通讯地址：【通讯地址】
【申请日期】。

XXXX财产保险股份有限公司意健险理赔实务指引客户服务部2017年12月目录一、申请书填写注意事项二、初审和立案三、事故调查四、确定保险责任五、赔款理算六、核赔七、赔付处理八、结案管理九、有道德危险的疑难赔案处理十、有关单证格式附表本实务是在《非车险理赔通用流程及实务指引》的基础上，对意健险理赔各环节操作实务的进一步补充。

适用于意外险、健康险各险种。

一、申请书填写注意事项要求报案人填写《意外险理赔申请书》注意事项：（一）同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制；（二）被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；（三）被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。

特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。

如属于委托他人领取，受托人还需提供身份证明和委托证明；（四）申请人应在《意外险理赔申请书》（简易门诊案件可提供《门急诊医疗索赔申请书》）上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。

二、初审和立案（一）审核出险时保险合同是否有效初审人员根据保险合同、交费凭证、抄单及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：首先，根据保险合同及《意外险理赔申请书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。

对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。

对于出险时效力终止的保险合同，应及时与被保险人联系。

（二）审核出险事故的性质初审人员根据保险合同及《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。

（三）审核事故证明材料首先，初审人员根据《意外险理赔申请书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，如果被保险人报案时提供证明资料的话，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。

保险理赔要收集哪些材料保险理赔是指被保险人在出现保险事故后向保险公司提出索赔要求，保险公司在受理索赔申请后要求被保险人提供相关的材料以核实索赔的合法性。

不同的保险类型和索赔事故可能需要提供的材料有所不同。

以下是一般保险理赔中常见的材料要求：1.索赔申请表：索赔申请表是保险公司提供给被保险人填写的表格，被保险人需要详细填写事故的发生过程、时间、地点以及受损情况等信息。

2.报案凭证：被保险人在事故发生后需要第一时间报案，保险公司会给予报案回执或报案号，被保险人需要提供此类凭证作为索赔的前提。

3.原始保单：被保险人需要提供原始保单作为索赔的依据，以证明其与保险公司之间存在有效的保险合同关系。

5.事故现场照片：被保险人需要提供事故现场的照片作为证据，以核实事故的发生和损失情况。

6.警方报案：如果事故涉及到违法犯罪行为，被保险人需要提供相关警方报案材料，以证明事故的真实性。

7.相关证明文件：根据不同的保险类型和索赔事故，被保险人可能需要提供相关证明文件。

例如，车辆保险中涉及道路交通事故的索赔可能需要提供行驶证、驾驶证、维修发票、定损单等；医疗保险中涉及医疗费用的索赔可能需要提供诊断证明、医疗发票、处方单等。

8.医疗资料：如果涉及到医疗费用的索赔，被保险人需要提供与索赔有关的医疗资料，例如诊断证明、医院收据、医疗费用清单等。

9.经济损失证明：在一些财产保险中，如果涉及经济损失的索赔，被保险人需要提供与经济损失有关的证明材料，例如购买发票、维修收据、评估报告等。

10.部分保险类型可能需要提供其他特定材料，例如旅游保险可能需要提供行程单、航班票等；财产保险中涉及盗窃索赔可能需要提供报案凭证和盗窃发生的证据等。

中国平安财产保险股份有限公司
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书
（含资料调阅同意书）
案件登录号：
注：填写《理赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知
理赔申请须知
1、申请人为被保险人、指定受益人或监护人。

（1）生存受益人仅限于为被保险人本人或其监护人。

（2）没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务。

首先由第一顺序继承人继承，第一顺序继承人：配偶、
子女、父母。

没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承。

第二顺序继承人:兄弟姐妹、
祖父母、外祖父母。

2、如申请人为多人时，请填写《理赔申请资格确认表》。

3、如授权他人代理理赔事宜，请填写《授权委托书》。

4、依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故地性质、原因、损失程度等相关的证
明和资料。

若伪造或删改申请文件，您的权益将会受到影响；情节严重的须负相应的法律责任。

申请各项保险金应备材料
5、若以上选项之单证尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关理赔申请文件，以便更好地维护您的权益。

6、为保证保险金受领的安全性，请您尽可能亲自前来本公司领取或办理银行转帐；委托他人领取时，请您完善委托手续，必要时还须对委托进行公证。

7、如有其它问题，欢迎来电垂询。

企财险保险理赔需要的材料
一、理赔申请书
1. 填写完整的理赔申请书，包括事故发生的日期、地点、原因以及具体的损失情况。

2. 在申请书中，应提供保险标的物的详细信息，如企业名称、地址、联系人等。

二、保险单
1. 提供本次保险事故所涉及的保险单复印件。

2. 若保险单遗失，需尽快通知保险公司，并按要求办理挂失手续。

三、损失清单
1. 列明本次事故造成的所有损失，包括直接损失和间接损失。

2. 损失清单应详细列出各项损失的名称、数量、价值等信息。

四、有关账目
1. 提供与事故相关的财务账目，如财务报表、发票、收据等。

2. 这些账目应能证明事故造成的实际损失情况。

五、事故证明
1. 提供事故发生时的照片、录音或视频记录，以证明事故的真实性。

2. 若涉及第三方责任，需提供相关的事故责任认定书或调解协议书。

六、照片和记录
1. 提供现场照片，以证明事故造成的损失情况。

2. 若涉及设备损坏，需提供设备的维修记录或更换证明。

七、身份证件
1. 提供申请人（被保险人）的身份证明复印件。

2. 若申请人为企业，需提供企业营业执照副本复印件。

八、其他材料
根据保险公司的要求，可能需要提供其他相关材料。

如涉及法律诉讼，需提供相关法律文件等。

财产保险出单员意健险流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by the editor. I hope that after you download them, they can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!财产保险出单员意健险流程一、准备工作在开始意健险的出单工作之前，财产保险出单员需要完成一些准备工作，以确保流程顺利进行。

性别职业手机邮编目的地部门性别住院天数（天）除本公司外，是否向其他保险公司投保？ 有 没有 若有，请列出保险公司名称：索赔项目：索赔/已赔付金额：被保险人/合法监护人：提醒：索赔申请人应正确详细填写此申请表中与索赔相关之内容，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生30日内交回，视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。

默认理赔服务地址为您的保险购买地。

被保险人如为非民事行为能力人，请填写合法监护人信息：与被保险人关系被保险人信息监护人姓名身份证/护照号码通讯地址4、本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人之诊治之医生，医院，诊所，公安部门，保险公司或任何机构、组织或人士，向贵公司或其代理人透露有关资料，不得撤回，即使本人/被保险人死亡或丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。

本授权之复印件与原件同属有效。

3、本人提供的情况或者证明和资料如是不完整的，在接到保险人的通知后会按要求尽快补充提供，若因此引起理赔耽搁由本人自行承担后果。

原定起飞/到达时间姓名航程身份证号码被保险人姓名保险单号实际旅行期间事故地点 年 月 日 时 分就诊日期事故简要信息 - 财物损失医生名称伤情□死亡 □伤残 □烧烫伤 □住院 □门诊事故简要信息 - 航程延误航班号/机场 - 财物损失 - 若涉及，请描述： a)物品名称、件数、型号、购置时间及购置价格等 - 航程延误 - 请描述： a)延迟时间手机传真实际起飞/到达时间报案人/保险事故间接受惠人或关联人/事故处理联系人信息身份*1、本人已经详细阅读了本案所涉及的保险单、保险条款、《索赔须知》等各种相关文件，对其中的内容完全了解，包括在订立保险合同时就已经向投保人明确说明的保险合同中关于保险人责任免除的条款。

事故详细信息A 、事故经过及原因 - 请描述：a)事故详细经过；b)事故原因；c)事故是否经公安等公共机关调查?如有,烦请列明办案机关名称、地点及案件编号；d)相关机构出具说明或其他证明材料信息；- 其他情况 - 请尽量详细描述：电话电子邮箱保险金受益人及其合法监护人声明及授权书：通讯地址及邮编日期： 年 月 日(请本人签署)身故保险金受益人 ：（若为身故申请）（请本人签署）若为身故索赔，联系人信息请务必包括填写身故保险金受益人的信息（请在对应栏空白处附加填写身份证号码）银行账户资料（赔款将通过银行帐户支付，任何索赔申请，均需填写此部分）户名索赔申请书事故简要信息 - 意外伤害事故发生的时间 年 月 日 时 分就诊医院事故发生的时间与被保险人的关系B 、损失范围和损失程度 - 意外伤害 - 若涉及，请描述： a)受伤部位及伤势 -如：骨折、刀伤、瘀肿等；b)估计医疗费金额、伤残程度及住院天数；c)是否涉及死亡伤残事故地点警署名称联系电话电子邮箱 华泰意外健康/旅行保障2、本人确认本索赔申请书所列内容均为属实，且信息无保留或隐瞒，同时本人将依据相关法律和保险合同的约定准备和提供有关的证明和资料。