外科应用布地奈德雾化液

全麻术后医院感染构成比
其他, 3.9%
血液系, 1.1%
肺部, 40.6%
皮肤与粘 膜 3.64%
胃肠道, 6.2%
泌尿道, 12.3%
手术伤口 32.21%
《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期
手术与麻醉对肺功能的影响
100 %
90 80 70 60 50 40 30 20 10
普米克®令舒®治疗AECOPD 推荐方案
• 推荐方案：
– 推荐剂量：2mg bid~ tid，雾化吸入 – 疗程10～14天，建议和支气管扩张剂同时使用 – 序贯疗法：静脉糖皮质激素短期治疗后，改用普米克令舒序
贯治疗
普米克® 令舒®
雾化 吸入
炎症细胞滚动
细胞粘附因子
局
血管内皮细胞 渗出减少
部 炎
普米克® 令舒® 小档案
• 化学名：吸入用布地奈德混悬液 • 1990年首次在欧洲上市 • 1999年在中国上市，是目前唯一经SFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素 • 安全性好，美国FDA批准的
– 为孕期B类用药 – 5岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素
• 全球BUD治疗时间10.141亿治疗日(到2007年6月30日)
• 对于症状和气流受限以及运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者应在术前给予积极的治疗
• 择期手术的患者如果COPD发生急性加重，应该延 期手术
• COPD的治疗方案与未进行手术的患者相同
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
哮喘
• 早期研究显示哮喘患者术后并发症的总体发生率 为24%,而无哮喘患者为14%
• 祛痰药（沐舒坦）
• β2受体激动剂（博利康尼）
雾化吸入药物所使用的设备
• 动力要求
• 雾化液容量 4－8ml.
▪ 雾化泵或氧气动力.
对
▪ 氧动的流量应6～8升/
分 , 持续气流更佳.
对
错
临床常用的吸入药物
糖皮质激素
糖皮质激素
• 雾化吸入糖皮质激素的优势 • 既往选用的激素的缺点 • 普米克令舒的使用注意事项
0
术前 4h
上腹部术后 VC,FVC,FEV1 的变化率
VC FVC FEV1
8h 12h 1 2 3 4 5 6 7（天）
《上腹部手术对肺功能的影响》中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期
上腹部和胸部手术相关危险因素
肺
35
33
炎 30
的 25
发 20
45
生
16
40 40
率
15
35
(%) 10
吸烟
冠脉旁路手术患者
• 吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 • 即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也增加肺部并发症的危险
肺部并发症发生率(%)
45
40
39
35
30
25
20
15
10
5
0 吸烟者
11 未吸烟者
Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
肺部并发症发生率(%)
20 18
18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
COPD
4 无COPD
Kroenke K, et al. Chest. 1993;104:1445-51.
COPD
• COPD并非为任何胸外科手术的绝对禁忌，但患者 术后肺部并发症发生危险增加2.7～4.7倍。手术 离横膈越远，肺部并发症发生率越低。
术前的临床评估
• 认真的病史询问
（运动耐受不良、慢性咳嗽、咳痰或无法解释的呼吸困难）
• 体格检查
（呼吸音降低、喘息、干罗音、呼气相延长…）
• 心肺功能测试、血气分析、胸片、CT、心电图
术前肺功能评估
来自百度文库
功能
项目
通气
呼吸频率
高 危
FEV1% 最大通气量
病
人 的
气体交换
PaO2
肺
PaCO2
功
肺泡动脉氧压差
雾化吸入激素在外科的应用
随着技术的进步及对疾病认识的深入， 外科手术方式及方法有了很大进展。使过 去认为无法治疗的疾病能进行手术治疗， 但随之而来的手术并发症尤其肺部并发症 较过去增多。任何在取得最大疗效的同时 减少肺部并发症是我们外科及呼吸内科共 同面临的课题
概要：
引起术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略 雾化治疗在围手术期肺保护中的作用
治疗（1）
• 针对性应用抗感染药物
– 耐药革兰氏阳性球菌可选用糖肽类药物 – 革兰氏阴性菌可选用
• 半合成青霉素加酶抑制剂 • 三代头孢菌素加酶抑制剂 • 四代头孢菌素 • 碳青霉烯类 • 喹诺酮类 • 氨基糖苷类
治疗（2）
• 尽量保持气道的通畅
– 选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物
• 糖皮质激素（普米克令舒）
术后
止痛不完善 呼吸机辅助不当 胃管留置过久 排痰不充分 肺膨胀不良 卧床
手术
全身麻醉
气管插管
机械通气
麻醉药
高浓度氧
呼吸屏障破坏
胸腔内负压消失， 生理无效腔和分 流增加
减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能
气管粘膜糜烂 肺膨胀不全
麻醉时间>3小时，术后肺部并发症明显增加
《当代麻醉学》
裂隙减少
症
反
炎症区域
应
血管减少
减
少
收缩微血管
普米克令舒令舒®雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作 用外，还有抗水肿、抗炎作用
药物
周身用 氢化可的松 强的松龙 地塞米松
局部用 BDP/BMP 布地奈德 氟替卡松
糖皮质激素特性比较
普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍
水溶性 (mg/ml)
相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变
2、功能锻炼：深慢呼吸、吹气球
3、廓清气道： - 糖皮质激素 （雾化三天） - 祛痰药：沐舒坦（静推三天） - 支气管扩张剂 （雾化三天）
减少不利因素
1、尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间
2、避免吸入高浓度氧气：机械通气 FiO2<60% COPD鼻导管吸氧 < 3 L/min
3、合理应用有效抗生素 4、维持液体出入量平衡 5、适当镇痛
雾化吸入糖皮质激素的优势
雾化吸入糖皮质激素
直接进入 支气管和肺部
减少了全身 药物的用量
无需特殊 吸入技巧
迅速发 挥作用
副作用小
使用安 全可靠
雾化吸入糖皮质激素作用迅速，安全性高效 使其成为治疗哮喘的理想选择
德国百瑞 吸入疗法
糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制
数量 （凋亡）
。。。。。嗜酸性细胞
细胞因子介质 上皮细胞
细胞因子
炎 症 细 数量 胞
Ｔ-淋巴细胞
内皮细胞
渗漏 结
糖皮质激素
构
细
肥大细胞
气道平滑肌 ２受体 胞
细胞因子
巨噬细胞
腺体
腺体分泌
数量
树突状细胞
ICS 对气道粘膜血流量的影响
65
Qaw (mcL-min-1mL-1)
60
Normal Asthmatic
55
* P= .01 vs. BSL
术前患者应无喘息，FEV1,及PEF流量高于80 ％预计值或个人最佳值
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.
手术相关的危险因素
术中
麻醉剂 机械通气 高浓度氧 体外循环 手术类型 手术持续时间
保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后 目标 : 维护肺功能，让病人安度围手术期
积极治疗原发病
1、COPD患者: -- 控制COPD急性发作，在缓解期手术 -- 祛痰、解痉、抗感染 -- 对于肺心病者利尿、强心
2、长期卧床： --鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流
做呼吸道准备
1、戒烟:术前至少禁烟2周
[log K’(0)]
大鼠
人肺
白作用
290
2.8
<1
0.13
200
2.4
<1
<0.1
100
2.6
1*
1
1
0.1/10 14 0.1
4.9/4.4 3.7 4.5
2.3/15.3 7.8 18
0.4/13.5 9.4 18
600/450 980 1200
*以地塞米松的强度为1
*卞如濂 <<呼吸药理学新论>> 2004年五月版
* * P= .01 vs. BSL
50
45
**
40
*
*
35
30
BSL
30
60
90
FIGURE 1. Effect of 880 µg of Corticosteroids on airway mucosal blood flow (Qaw) in 10 subjects without asthma and 10 subjects with asthma over a 90-min observation period. Data are mean valuesSE. BSL=baseline; mcL=microliters. Re-printed by permission from Kumar et al. 16
吸烟
行冠脉旁路手术患者
• 术前戒烟8周以上降低术后并发症的发生
肺部并发症发生率(%)
35
30
25
20
15
14.5
10
5
0 术前戒烟≥8周者
33
仍吸烟者
Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.
COPD
胸/腹部大手术患者 • COPD患者的术后肺部并发症发生危险明显升高
患者相关的危险因素
吸烟
• 纤毛摆动功能紊乱
• 分泌物增加 • 吸烟者术后并发症的发生率
是非吸烟者的2-6倍
老年
肥胖
COPD
• 气流阻塞性
•气道高反应性
长期卧床
• 肺顺应性下降、
• 气道阻力增加 •肺通气和换气功能减退
•腹内脂肪多，膈肌抬高 •低氧血症和高碳酸血症
• 心肺功能减退
• 肺膨胀不全 • 抵抗力低下
《当代麻醉学》
术后肺部并发症的危险因素
危险因素
患者相关的危险因素： 吸烟、健康状况较差、COPD 、 哮喘、年龄、肥胖、 长期卧床 …
手术相关的危险因素： 手术部位、麻醉类型、手术持续 时间、术后止痛不完善….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
引起术后肺部并发症的危险因素
- 术后肺部并发症类型 - 患者相关的危险因素 - 手术相关的危险因素
围手术期肺部并发症的种类
• 肺不张 • 肺部感染 • 肺栓塞 • 肺水肿 • 呼吸衰竭甚至ARDS • 支气管哮喘急性发作 • COPD、哮喘加重
• 目前的研究大多仅包括会延长住院时间或导致疾病或死亡的并发症
(CHEST 2006; 130:1301–1311)
既往的雾化药物及缺点
地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶
雾化吸入地塞米松采用
醋酸脂混悬液 磷酸钠注射液
水溶性较大
与气道粘膜组织结合较少
很难有效
*卞如濂 《哮喘杂志》1999: 5-1; 49
气道内滞留时间也短
地塞米松
地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰 富的11β羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活. 地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短， 肺组织摄取极少. 地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用.地塞 米松
能
分流
状
循环
ECG
态
Hb
心肺储备 登楼试验
负荷后血气CO2
高危水平 >25次/分 <60% <55%
<8.0kPa(60mmHg) >6.0kPa(45mmHg) >26.6kPa(200mmHg) >10% 心肌缺血征、心律紊乱 >170g/L 一次<3层 潴留或PO2下降
《当代麻醉学》
围手术期肺保护
故局部吸入不起作用
庆大霉素
1.雾化吸入庆大霉素气道上皮药物浓度过低，不能抗感染. 2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药. 3.刺激气道上皮炎症反应.庆大霉素
α-糜蛋白酶
1.α-糜蛋白酶没有雾化剂型.
2.该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损伤. 3.该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者. 4.有报道该药对肺组织有损伤.
30
5
3
25
0
20
17
上腹部(n=419) 下腹部(n=200) 其他部位(n=6687)
15
10 5
5
0 胸部(n=102) 上腹部(n=201) 下腹部(n=208)
Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
围手术期肺保护的策略
- 术前肺功能的评估 - 围手术期肺保护的措施
布地奈德独特的酯化作用—— 能增强其在气道局部的抗炎强度
细胞膜
布地奈德
糖皮质激素受体
布地奈德
细胞核
长链脂肪酸 脂解作用
酯化作用
布地奈德 复合物
无活性
Miller-Larsson et al, 1997
非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理
Song IH, Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006;246(1-2):142-6 Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J.2003;21(6):989-93