羊水栓塞护理查房

五、处理
临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助 检查以确诊
主要原则：改善低氧血症

抗过敏

抗休克

防治DIC

防治肾功能衰竭

预防感染
（一）改善低氧血症
1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成 功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。
2.解除肺动脉高压： （1）罂粟硷：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄 糖夜20mliv （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分 钟一次 （3）氨茶硷：250mg＋25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 250～ 500ml iv/drip以0.3mg/min滴数为佳
盘剥离、子宫破裂、剖宫产术
羊膜腔穿刺、大月份钳刮
好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产。
诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术。
三、病理生理：
羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小 血管，引起机体的变态反应和凝血机 制异常而引起一系列的病理生理变化
肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭
四、临床表现
发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程 中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、 宫缩过强等。
前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、气急等。
典型临床经过可分三个阶段：休克期、出 血期、肾衰期。
1 心肺功能衰竭和过敏休克 2 DIC引起的出血 3 急性肾功衰竭
1.休克
护理措施
正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖 道感染。配合做好实训室检查，做好血小 板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼 精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样本。
在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时 反复抽血送验。及时反映异常数据。
产科护理观察，羊水栓塞在胎儿娩出前或 刚临产而发生时，在改善母体呼吸循环功 能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分 娩。
பைடு நூலகம்纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸 4 ～6g＋5%GS 100ml静滴，15～30分钟内滴完， 维持每小时1克。
补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、
纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。
（五）防治肾功能衰竭
为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须 注意肾的血灌注量，血容量未补充前 不用或慎用缩血管药物，当血容量补 足后，血压回升而每小时尿量仍少于 17ml时，应给予利尿药物治疗。无效 者常提示急性肾功能衰竭，应尽量采 用血液透析急救措施
5 心电图：彩色多普勒超声心电图检查 有右心房、右心室扩大，心肌缺氧， 排出量减少及心肌劳损等表现。
6 胸片：可能无异常表现，70%有肺水肿 症状，表现为双侧弥漫性点状浸润性 阴影，沿肺门周围分布。
7 血氧饱和度：突然下降提示肺栓塞的 问题。
8 肺动脉造影术：肺动脉造影术是诊断肺 动脉栓塞最正确、有效、可靠的方法，可 准确确定肺栓塞的部位及范围。但羊水栓 塞起病急、发展快，一旦发生很快进入呼 吸窘迫、循环衰竭和DIC，多数来不及， 而且病情也不允许行肺动脉插管诊断。
现病史：
意识朦胧状，瞳孔等大等圆，对光反 射存在， T35.2度、P141次/分、血压 在大剂量升压（去甲肾上腺素+多巴胺） 药维持下 101／50mmHg、SPO2为84%。 经口气管插管，予呼吸机辅助通气， 双肺呼吸音粗，留置两根腹腔引流管 见少量暗红色血性液体。
予2013-08-24入ICU
特殊性检查：
⑴ 母体循环或肺组织中羊水成分的检测： 在母血、子宫血管和肺组织中找到胎儿的 鳞状上皮细胞、毳毛、粘液作为诊断标准。 母血的阳性率在50%左右，尸检的阳性率在 73%。
⑵乙酰氨基半乳糖抗原 (Sialyl Tn)检测： 胎粪及羊水中有Sialyl Tn抗原，羊水栓塞 时浓度显著升高，通过TKH-2检测孕妇血清 中Sialyl Tn抗原早期诊断为羊水栓塞。
1.西地兰 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML 缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。
2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿， 同时减轻心脏负荷。
3.营养心肌药 纠正酸中毒：首先5%碳酸氢钠250ml 静 滴，以动脉血气分析、电解质测定监 测。
（四）防治DIC
抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以 抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首 次应用25～50mg＋0.9%NS 100ml 静滴，1小时内 滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml静滴，用试 管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 ～35分 钟左右。
典型表现为：突然发作的低血压、低氧血 症及凝血功能障碍为主。
发病率：1：5000～1：8000 产妇死亡率70%-80%（在孕产妇死因顺位中
排列第三）
二、原因
羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦 进入母体血循环。
胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎
是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸 循环衰竭及变态反应引起的休克。
症状：呛咳、呼吸困难、紫绀、有肺水肿 咯血性泡沫样痰，可发生昏迷和抽搐有1／ 3患者发病后死亡，另外1／3患者死于心肺 功能衰竭。
体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、 肺底部听诊有湿罗音、心率快弱
2.DIC
DIC引起的出血期，心肺功能衰竭和休克后 患者还快进入凝血功能障碍阶段，羊水栓 塞DIC属急性难以控制的广泛出血。以子宫 大出血为主，大量阴道流血，切口渗血， 全身皮肤粘膜出血，针眼出血，消化道出 血。
既住史：
既往体健 无高血压及糖尿病 无食物及药物过敏史
入科诊断:
产后大出血 羊水栓塞 DIC 失血性休克
治 疗：
予以止血、补液、升压药物、纠正凝血 紊乱、抗炎、高通量血滤纠正电解质 紊乱、纠正DIC等对症治疗。
一、羊水栓塞定义：
在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起 的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾 功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。
七、预防
１、不在宫缩时行人工破膜。 2、宫缩间歇时人工破膜，以减少子宫颈管的小
血管破损。
3、掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子 宫切口上的开放性血管。
4、掌握缩宫素应用指征。 5、对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。 6、避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
（二）抗过敏
时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出 现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素
原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过 敏
方法：1.氢化可的松 500～1000mg ，先200 mg iv，后300～800mg ＋5%GS 500ml iv/drip
2.地塞米松 20mg＋25%GS 20ml iv 20mg＋ 5%～10%GS 500ml iv/drip
（三）抗休克
补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、 平衡液。根据中心静脉压指导输液
调整血管紧张度： 1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml
iv/drip,20滴/min
2.间羟胺 20～80mg ＋10%GS 250～ 500mliv/drip,20～30滴/min
纠正心衰：
羊水栓塞的护理查房
杨淑丽
主要内容：
一 介绍病历 二 羊水栓塞的定义 三 原因 四 病理生理 五 临床表现 六 诊断 七 处理 八 护理措施 九 预防
基本情况：
患者，女性，30岁
主诉：因G1P2孕35+3周，剖宫产阴道流 血一天，无尿半天入院。入院后出现 腹痛、腹胀，在当地16：30行剖腹产 术，产双胎活婴。产后诉呼吸急促、 头痛、阴道流血、无意识改变，予缩 宫、止血治疗，阴道流血无改善，血 压下降，23：00行剖腹探查术，见腹 腔内大量血液，子宫收缩无力，行子 宫切除术。
护理措施
胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产 手术前的准备，行剖宫产结束分娩。
宫口已开全或接近开全时发病应及时做 好阴道分娩及手术助产，准备娩出儿。
产后对无法控制的阴道流血患者，予以 子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术 的前后准备和护理。切除子宫可减少胎 盘剥离面大血窦的出血，控制病情不再 继续恶化。
（六）预防感染
应用肾毒性小的广谱抗生素
六 护理措施
专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救 过程中正确有效及时完成治疗计划。留 置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿 的排出量和性质，及时反映情况。
采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量 血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量， 并观察血凝情况，特别护理应详细记录 情况和24h的出入量。防感染，在各项操 作中严格执行无茵操作。
3.急性肾功衰竭
由于全身循环衰竭，肾脏血流量减少， 出现肾脏微血管栓塞，肾脏缺血引起 肾组织损害。表现为尿少、无尿和尿 毒症征象。一旦肾实质受损，可致肾 功能衰竭。
六 诊断
1 血小板计数﹤100x109∕L。 2 凝血酶原时间的延迟，大于10秒就有诊断 意义。 3 血浆低纤维蛋白原﹤1、5g ∕ L。（取正 常产妇血5ml放试管内，置温箱内观察8-12 分钟血块形成，低纤维蛋白原患者学液不 易凝结。） 4 出、凝血时间延迟。