2018年上半年护理质量分析报告

毒、麻、精神、高危药 品质量考核（标准100 分） 98 99.5 99.8 99.5 99.5 100 99.3
护理文书书写合格率 （标准≥95%） 100.0 99.1 100.0 98.5 99.5 97.5 99.1
95.8
96.80 96.50 96.30
系列4
系列5 系列6 系列7 系列8
护理技术操作质量考核存在问题原因分析
管理
培训力度不够 人员素质岑差不齐
培训时不认真
思想不重视 参加培训次数少
细节把握不 到位
理论知识不扎实
人员
护理文书书写质量考核（合格率99.1%）
存在问题 整改措施及效果评价
一、个别患者入院评估单、告知单多项漏评估， 一、按云南省护理文书书写规范要求重 护士漏签名；手术患者交接表，交接时间未具体 新统一书写格式与书写频率，做到记录 （一）护士长工作质量考核（标准 到分钟(儿科、手术室）。 不缺项 。手术患者交接表的交接时间 必须要具体到分钟，签全名。（基本整 ≥ 90 分） 二、临时医嘱上过敏试验有漏签名或签名位置不 改） 对（妇产科、感染性疾病科）。 二、临时医嘱（皮试）执行后要及时 全院平均94分 双签名。全院统一签名位置与格式。 三、压疮与跌倒/坠床评估单填写缺项，无患者 （基本整改） 签名及护士签名（内一科）。 三、认真做好高危压疮与跌倒∕坠床患 者的评估，切实落实告知义务，正确完 整填写各项目。对高危患者及时上报护 理部进行跟踪随访。（基本整改） 四、护理记录口水话、前后矛盾（内二科）。 四、护理记录要正确运用医学述语，避 免主观意断，认真写所做的。（基本整 改）
99.8% 100%↑ ↓ 99↑ 98.4↑
98↑
98.5↑
98.1↑
毒、麻、精神、高危药品质量考核 （标准100分）
98↓
99.5↑
99.8↑
99.5↑
99.5↑
100↑
99.3↑
护理文书书写合格率（标准≥95%） 100% 99.1% 100% 98.5% 99.5% 97.5% 99.1%↑ 注：“↑”表示与2017年同期对比有提升；“↓”表示与 2017 年同期对比有下降；无标识表示与 2017 年同期对比无改变。 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓
五、个别护士有不耐烦语言“忙死了，话都不 想讲了”，对人不热情，无视周围人。
六、下午护士站出现护士扎堆闲聊、玩手机现 象。
五、加强护理行为规范培训，强调护士礼 仪，重视言谈与待人接物。做到对任何人 （上级、领导、同事、患者、家属、来访 人员）的礼仪接待。（已整改）
六、无论何时护士站不允许出现护士扎堆 闲聊、玩手机现象，责任护士活动在病房。 （基本已整改）

存在问题
整改措施及效果评价
别错误、字迹潦草现象（共性问题）；
二、护士床头交接班不全面、无重点 （内二科、中医疼痛康复科）； 三、存在住院患者私自外出现象，护理 人员对患者外出未履行安全告知手续， 存在对患者外出可能会发生意外的意识 淡漠（中医疼痛康复科）。
到正确、一致，谁处理医嘱签名、谁负 责。（基本已整改） 二、护士交接时要全面了解病区的情况， 做到心中有数。认真做好新患者、手术 患者（包括术后三天内的患者）、危重 患者（重视高龄高风险评估后的患者）、 特殊患者（特殊治疗、外出、有精神异 常等）的交接班。（持续改进中） 三、每个患者入院后应及时强调不能随 意外出，并在入院告知书上签字一旦发 现患者私自外出按不良事件上报并认真 做好交接班。（基本已整改）
护理文书存在问题原因分析
护士主观原因 护士客观原因 工作忙碌 法律意识淡薄 时遗忘 认识不到护理 对疾病护理常 文书法律效应 规不熟练 专科知识水 填写不认真 平低
岗位责任 不明确 问题出现未好 好总结分析 问题出现未采取 相应措施
当班护士责任心 不强、对加强自 身学习认识不足
科室培训不到 位或效果差 个别护士 对培训认 识不够
94.9 95.3
96.90 96.70
系列1
系列2
系列3
系列4
系列5
系列6
系列7
系列8
护士长工作质量考核（平均分95.3分）
（一）护士长工作质量考核（标准≥90分） 一、护理部质控存在不达标项目：外一科 一、护理部每月不定期对各科室 全院平均 94分 6 项；妇产科 9 一级质控小组的质管工作进行督 2 项；外二科 5 项；内一科
优质护理质量考核存在问题原因分析
护士客观原因
护士主观原因
阅历浅、素质偏低 优质护理标准 掌握不到位 专科知识水平低 当班护士责任心不强 缺乏沟通技巧
护理部、科室 培训不到位 护理安全及风 险意识低下
科内质控未起 作用，敷衍
护理模式陈旧
护理人员配备不足
培训
管理
病房管理、分级护理质量考核（平均分95.6分） （一）护士长工作质量考核（标准≥90分） 一、强化与重视分级护理管理的要求， 一、患者一览表信息存在缺项、护理级 全院平均94分 认真核对患者一览表、床头卡信息，做
科室
科室领导 重视不足 科室对院感知 识培训不够
医院
相关 培训不够 效果不好
护理人员控制医院感染 意识薄弱，未严格执行 规章制度和操作规程
护理人员
二、2018年上半年患者满意度 调查汇总分析

科室 一月份
2018年上半年各科室患者满意度调查情况
二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 平均分
外一科 外二科 内一科
优质护理质量考核（平均分96.7分） （一）护士长工作质量考核（标准≥90分） 一、个别危重、手术患者口腔护理、会 一、做好患者基础护理，保证患 全院平均94分

存在问题
整改措施及效果评价
阴护理落实不到位（妇产科、外二科）；者的“三短（指甲短、胡须短、 头发短）；六洁（脸、头发、手 二、部分责任护士不熟悉所分管患者的病 足、皮肤、会阴、肛门）”责任 情、心理、治疗等内容，没能按护理常规 护士要督促、协助、指导，做好 实施专科护理及给予健康宣教、康复指导 患者的清洁卫生。（持续改进中） 等（儿科）。 二、加强护士专科知识的培训学 习，每日提问，强化记忆，加强 护士对辅助检查内容的重视；责 任护士改进健康宣教方式，多做 示范，注重宣教效果评估，提高
98.9% 99.5% 100%
100% 100% 100%
100% 98.7% 100%
99.5% 100% 100%
98.8% 99.6% 100%
99.6% 99.6% 100%
99.3% 99.5% 100%
妇产科 儿 科
98.7% 96.1%
100% 100% 100% 99.1% 99% 99%
病房管理、分级护理存在问题原因分析
护士客观原因
护理安全及 风险意识地 下 病房管理、分 级护理标准掌 握不到位
护士主观原因
当班护士责任心不强 阅历浅、素质偏低 未规范执行相关制度 专科知识水平低
→
工作忙碌、缺 乏慎独精神
护理部、科室培 训不到位 对七不交接 认识不够
科内质控未起 作用，敷衍
发现问题未好好总 结分析及时采取措 施，个别问题重犯
2018年上半年护理质量 分析报告 护理部 杨丽明
1
主要内容 Table of Contents
2018年上半年护理质量汇总分析 2
2018年上半年患者满意度调查汇总分析
一、2018年上半年护理质量 汇总分析
2018年上半年护理质量汇总
考核项目及标准 护士长工作质量考核（标准≥90分） 优质护理质量考核（标准≥95分） 病房管理、分级护理质量考核（标 准≥90分） 护理技术操作质量考核（标准≥95 分） 急救器材及药品完好率考核（标准 100%） 常规器械消毒灭菌质量考核（标准 ≥95分） 97.5 ↑ 96↓ 96.9↑ 100% ↑ 97↓ 96.2↓ 95.3↓ 97↓ 99%↓ 一月 二月 三月 95.8↑ 96.8 ↑ 96.5 ↑ 97.4↑ 96↓ 100% 95.5↓ 97.6↑ 100% ↑ 98.2↑ 96.3↓ 94↓ 97↓ 四月 五月 六月 94.9↓ 96.9↑ 95.5↑ 98.7↑ 平均分 95.3↑ 96.7↑ 95.6↓ 97.2↑ 99.8↑
98.2% 99.6%
毒、麻、精神、高危药品管理质量存在问题原因分析
科室
各科室质控力 度不够，护士 对药品管理制 度不熟悉
医院
对护士缺乏 系统培训 （护理部、 药剂科）
学习主动性差，对药物 使用掌握重视程度不够
护理人员
常规器械消毒灭菌质量考核（平均分98.1分）
存在问题 一、锐器盒装的过满，针头溢出(急诊科）。 整改措施

存在问题
整改措施及效果评价
项；儿科 6 项；内二科 3 项；中医疼痛康 查，并将督查结果纳入护士长考 复科 2 项；感染性疾病科 3 项；急诊科 5 项； 核，严格落实护理奖惩（已整改） 消毒供应室 2 项；手术室 2 项；重症医学 科 2 项。 二、加强护理管理知识培训学习， 依据云南省护理学会编著的《新 二、个别护士长工作方法欠科学性，缺乏 编医院护理质量管理》规范各项 全面质量观管理，平时重视治疗任务的检 护理工作，使护理管理工作在注 查，疏于各种制度、职责、安全风险方面 重人性化的同时具有科学性、严 的检查，科室一级质控检查流于形式。 谨性。（逐步加强，不断完善）
理解能力差
问题未了结， 重犯 科室质控敷衍 奖惩力度不够
培训
管理
毒、麻、精神、高危药品质量考核（平均分99.3分）
存在问题 整改措施
一、个别护理人员不熟悉管理制度，近效期药 一、加强毒、麻、精神、高危药品管 品无标识（感染性疾病科、眼耳鼻喉科）； 理制度学习，认真做好近效期标识、 （一）护士长工作质量考核（标准 使用登记及交接班。（已整改） ≥90分） 二、存在毒麻药品登记不规范现象：批号交接 错误（重症医学科）； 二、药品专管人员每周进行药品检查 全院平均94分 至少一次，保证质量。对毒麻药品管 三、高危药品管理不规范，氯化钾未按要求专 理做到认真交接并仔细检查，不走 柜加锁存放，配液时随意摆在治疗台（外二科、 形式。（已整改） 内二科）。 三、依据高危药品管理制度，氯化钾 按要求专柜加锁存放。（已整改）
2018年上半年护理质量汇总柱状分析图
120
100
80
60
40
20
0
考核项目及标准
系列1 系列2 系列3 0 0 0 0 0 0 0
护士长工作质量考核 （标准≥90分）
优质护理质量考核（标 病房管理、分级护理质 护理技术操作质量考核 急救器材及药品完好率 常规器械消毒灭菌质量 准≥95分） 量考核（标准≥90分） （标准≥95分） 考核（标准100） 考核（标准≥95分） 97.50 96.20 96 95.3 97.4 95.5 94 95.5 95.6 96.9 97 96 97.6 97 98.7 97.2 100.0 99.0 100.0 100.0 99.8 100.0 99.8 97 98 98.5 98.2 99 98.4 98.1
病房管理、分级护理质量考核（平均分95.6分） （一）护士长工作质量考核（标准≥90分） 四、术前导尿时间没有统一规定，提前 1小时不 四、术前导尿规定时间在术前半小时内 全院平均 94 分 可取（妇产科）。（不顾及患者的感受） 完成，否则按护理不良事件上报。（已整

存在问题
整改措施及效果评价
改）
一、锐器盒只能装三分之二满就要及时 更换。（已整改） （一）护士长工作质量考核（标准 二、洗手水池无擦手纸，护士洗手后有直接擦在 ≥90分） 工作服上的现象（共性问题）。 二、规范使用擦手纸，规范手卫生。 加强护士、保洁员院感意识的培养、院 全院平均94分 感知识的学习。（持续改进中）
常规器械消毒灭菌存在问题原因分析
分级护理、基础护理及
安全质量内涵重要性强 化不到位
培训
管理Βιβλιοθήκη Baidu
护理技术操作质量考核（平均分97.2分）
存在问题 整改措施及效果评价
一、做皮试未准备抢救药品（急诊科）。 一、皮试盘应配备专用抢救药品 （一）护士长工作质量考核（标准 盒，备好急救药品。（已整改） ≥90分） 二、备用的配液注射器未按要求放在无菌 盘内（内一科、内二科）。 二、严格无菌观念，铺无菌盘， 全院平均94分 保证在有效时间内使用。（已整 三、个别护士两节班、夜班加液体未端治 改） 疗盘（共性问题）。 三、护士任何操作都必须端治疗 四、用过的注射器有回套动作（共性问 盘，科室配备足够数量的治疗盘。 题）。 （基本已整改） 四、注射器做到一人一针一管，