肺癌术后并发症观察

5.术后肺水肿
• (1)原因: • ①各种原因引起的缺氧，如术中低血容量性休克、呼吸道梗阻、术后肺
不张或通气不良。 • ②输血、补液过多、过快，以全肺切除术后尤为多见。 • ③左侧心力衰竭。 • ④肺毛细血管静水压升高。常见于补液过量、冠心病引起的左心功能不
全或二尖瓣狭窄导致的肺静脉高压。 • ⑤血浆胶体渗透压降低。见于营养缺乏、低蛋白血症或术后只补给非胶
• (3)处理:
• ①有效地应用强心药物。
• 洋地黄类药物能增强心肌收缩力,使每搏量和心排血量增加，同时直接抑 制房室结和房室束的传导,间接兴奋迷走神经使房室传导功能减低，减慢 心室率，降低心腔内的舒张压、改善心室充盈、降低静脉压,提高心肌的 工作效率。
• ②利尿药的应用。利尿药通过增加肾小球的滤过或减少肾小管对钠盐的 重吸收而增加尿量，减少血容量，减轻心脏负荷。
• (1)原因:
• ①50岁以上的患者常合并有冠状动脉供血不足,术后因心肌缺氧而导致 传导系统功能障碍。
• ②手术范围扩大，手术创伤严重，例如,解剖纵隔能增加迷走神经的张力; 在心包内结扎肺血管,术后心律失常的发生率高。
• ③麻醉及手术中缺氧可提高血液循环中儿茶酚胺的浓度，增加心脏的应 激性，容易诱发心律失常。
③在成年人，肌内缓慢注射吗啡5~ 10mg,必要时10~15min后可以再注射5mg。 ④快速利尿,可用呋塞米20~40mg静脉推注或肌内注射，或20%甘露醇250ml静 脉快速滴人。
⑤应用洋地黄制剂。
⑥给予大剂量有效抗生素，以控制感染。
⑦呼吸机治疗，肺水肿时应用呼吸机的指标为:a.呼吸频率高 于35/min;b.肺活量> 15ml/kg; c.PaO2低于60mmHg;d.肺泡 动脉压力阶差>450mmHg;e.吸人纯氧显示严重肺内分 流;f.PaCO2>55mmHg,表示由于呼吸功率增高、肺顺应性降 低，导致呼吸肌疲乏，引起肺泡通气不良。
体液体。 • ⑥肺的组织间液静水压增高。 • ⑦肺毛细血管壁渗透性增加。
• (2)诊断: • ①早期有轻度呼吸困难。 • ②后期临床表现显著，有高度呼吸困难。发绀、咳粉红色泡沫样痰，肺
野可听到湿嘜音。
(3)处理: ①充分氧疗，改善PaO2。
②控制输血、补液量和速度。有条件时可采用漂浮导管，使输液量和速度比较 恰当，防止肺静脉高压。
肺癌术后并发症
黄山首康医院心胸外科 林荣荣
• 1.术后大出血 • 2.术后心律失常 • 3.术后心肌梗死 • 4.术后心力衰竭 • 5.术后肺水肿 • 6.术后肺栓塞 • 7.术后呼吸衰竭
• 8.术后肺不张 • 9.术后肺炎 • 10.术后气胸和胸腔积液 • 11.术后脓胸 • 12.支气管胸膜瘘 • 13.食管胸膜瘘 • 14.支气管吻合口狭窄
④室性期前收缩，少见。容易导致心房纤颤、室性心动过速或心室纤颤。 如果术前没有多发多源室性期前收缩，而只在术后发生,多为不祥之兆,应 积极处理。治疗措施包括立即充分120借氨兼脉推注利多卡因100 ~ 200mg l必要时以8_4mg/min的速度静脉滴注维持(5%葡萄糖溶液500ml 加利多卡因400mg)。必要时可电击转复心律。
输血、补液，积极改善心脏功能。
4.术后心力衰竭
(1)原因: ①既往心脏代偿功能差，输液过多或过快导致心功能急剧下降; ②心脏传导系统功能障碍导致心律失常; ③冠状动脉缺血心肌梗死; ④麻醉或手术过程中各种原因引起的心肌缺氧、电解质紊乱等降低心肌收缩力; ⑤手术后影响心脏负荷的其他并发症。
(2)诊断：
• ④水、电解质失衡,如低血钾、酸中毒等。
• (2)诊断与处理:
• 发生心律失常的患者的临床表现为突发的心慌、气短、胸闷、恐慌、烦 躁不安。
• 体检发现血压不稳，心律失常及脉率不整。
• 根据心电图进行诊断并确定类型。
• 一般的心律失常，多能自行纠正。有时心律失常呈一过性或阵发性,应密 切观察。顽固的心律失常降低心排血量，影响循环功能,可导致心室纤颤 或心博骤停等严重后果，的及时防治。
①窦性心动过速,最常见。多因术后站痛低血容量、脱水、缺氧、发热或 因使用各种药物所致。处理原则是治疗病因，使心率恢复正常如由于心力 衰竭伴有低血压,宜静脉注射速效洋地蓄制剂，如毛花苷C(西地兰)。
②房性期前收缩。数导致心房纤颤，若未影响心室率，一般可以不必处理。
③心房纤颤，比较少见。快速心房颤动可引起心排血量降低,使心、脑、 肾等生命器官缺血。官充分供氧，静脉注射毛花苷C，以控制心率，改善 症状，维持正常血压。多数可自动恢复为窦性心律，少数需要电转复。
• ②经输血、补液等 积极治疗，血压不长或上长后又迅速下降。
• ③一般术后24h内胸腔闭式引流量可有150~700ml。若4h内超过100ml, 或每小时超过200ml、持续3h 以上，且有休克倾向，提示胸内有活动性 或进行性 出血。引流量增多的现象发生在术后10h或以后， 则以胸内渗 血的可能性大。若测定胸腔积液中血红蛋白的含量超过5g或接近全血， 亦提示有出血。
2.术后心律失常
• 肺手术后心律失常较为常见，发生率为3%~50%，平均20%左右。严重 者容易导致心源性休克,增加死亡率。中国医学科学院肿瘤医院胸外科报 道 心 脏 并 发 症 为 3 0 例 次 ， 占 并 发 症 总 数 的 11 . 1 % ( 3 0 / 2 7 1 ) ( 第 2 位 ) 。
3.术后心肌梗死
• 是最严重的心脏并发症之国内一组1721例肺刃除术后发生心肌梗死6例， 占并发症总数的2. 2%(6/271).
• (1)原因: • ①高龄。 • ②冠心病或心肌梗死病史。 • ③麻醉、手术、肺部疾病史等导致缺氧。
• (2)诊断与处理:
• 手术后原因不明的低血压、休克等，应高度怀疑心肌梗死。因为这些是 心肌梗死最早的临床表现。
⑤室上性心动过速。室率快，伴有心房纤颤。未用洋地黄者,可给予洋地 黄治疗，以降低心率。但是,对房室传导阻滞、重症肺动脉高压及充血性 心力衰竭者,禁忌应用普萘洛尔。遇有顽固性室上性心动过速,药物治疗无 效者，可采用电转复。
⑥室性心动过速，是严重的心律失常。如不及时处理，可迅速是致心宝纤颤或 心搏骤停。宜立即给予利多卡因200mg静脉注射，应用心心电图监护。必要时 重复注射50≈100mg,直到恢复窦性心律，继续用利多卡因2~4mg/min,静脉滴注 维持。顽固性室性心律，药物治疗无效者,可采用电转复。
6.术后肺栓塞
• 术后肺栓塞是严重并发症之一，临床罕见。 • (1)原因:血管内栓子是由于血流停滞、血管壁损伤及凝血机制改变3个因
素形成。 • 肺癌术后肺栓塞的主要因素包括: • ①术后长期卧床,尤其是侧卧时,一侧肢体压迫另一侧肢体，阻碍正常的
静脉回流。 • ②高凝状态 • 静脉栓塞的归转有三: • 一是自溶，约占50%以上。 • 二是形成肺栓塞。 • 三是黏在静脉壁上，被静脉瓣截留，成为机化栓子。
肺癌外科手术后发生的心力衰竭多为急性左侧心力衰竭和(或)右侧心力衰竭两种。
慢性右侧心力衰竭ຫໍສະໝຸດ Baidu见。
左侧心力衰竭主要表现为肺循环充血，如呼吸困难(包括活动后呼吸困难、端坐 呼吸及阵发性夜间呼吸困难3种类型)、急性肺水肿(咳粉红色泡沫样痰、咳嗽、 咯血、两肺底可听到细湿罗音等)。
右侧心力衰竭主要为体循环充血的表现，如腹胀、少尿、呕吐、颈静脉怒张、 肝大、胸腔积液和腹水等静脉压增高的表现。
• ①X线检查。胸部平片显示肺纹理减少。在大块栓塞时, 可见到肺动脉近端扩张。x线摄片显示肺浸润、胸腔积 液及膈肌抬高。
1.术后大出血
• 原因: • ①肺动、静脉大出血。以上、下肺静 脉、肺动脉干的结扎线或缝合线部
分或完全脱落、 滑脱这种情况尤为严重，非常紧急，但较为罕见。 • ②肋间血管破裂出血。 • ③胸壁出血、渗血。病灶与 胸壁、纵隔、膈肌的粘连剥离范围广泛，或
者在胸膜外剥离粘连，以及离断下肺韧带时止血不彻底所致。 • ④术中、术后凝血功能障碍或出血性疾病。
• 由于术后常规应用镇痛药物，极易掩盖心绞痛症状，因此，心肌梗死的 诊断主要依靠心电图。
• 治疗包括安静休息，充分供氧，维持血压,控制心律失常等。应加强心电 监护。
• (3)预防: • ①术前发现心功能差或心脏扩广大者，要给予预防性洋地黄化治疗。 • ②术前应积极治疗贫血、维持水和电解质平衡以及纠正心律失常。 • ③围术期要尽量保持血压平稳，避免发生休克。要充分供氧，及时适量
血容量的参考指标。
• (3)处理:
• 严密观察出血量及出血速度。保持胸腔引流管通畅，使胸内积血得以完 全排出。
• 如果疑为肺部大血管破裂，应立即经原切口紧急进胸止血。要积极输血， 迅速补充血容量。
• 对术后渗血较多的病例，应给予适量输血，并静脉注射有效的止血药物 (如抗纤溶芳酸、维生素K、凝血质及葡萄糖酸钙等)。
• 如果经过积极输血，血压仍不能维持在正常水平;单位时间内胸腔引流量 不减少,并有休克的倾向，应积极考虑及时剖胸止血。
• 如果胸内渗血已凝成大量血块，严重压迫心肺，影响心肺功能，应及早 开胸清除胸内积血或血块，解除对心脏、大血管及肺的压迫,并可防止术 后因血块诱发的胸腔感染。同时予以仔细止血，并观察一段时间直至确 实无明显活动性出血后，放置胸腔闭式引流管。术后仍应按估计的失血 量补充全血，适当补钙(输2单位库存血补1g钙剂)。维持尿量在每小时 40ml以上。为防止胸内感染,应给予适量有效的抗生素。
• ③血管扩张药物的应用。常用硝酸甘油类药物，如硝酸甘油加在生理盐 水中持续静脉泵人，以控制动脉血压在正常范围内为前提。
(4)预防: 为了增强心脏功能,手术前可适当给予能量合剂(葡萄糖、胰 岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等),保护心肌。 如有水电解质素乱、心律失常等应予以纠正。
复杂的肺部手术,术中和术后要限制补液量。
• (2)诊断：肺栓塞临床表现主要与肺动脉的机被性梗阳 密切有关，而与神经反射不和体液机制的关系仅居次要 位置。其猝死的原因是肺动脉高压、右侧心力衰竭、心 排血量锐减、脑及冠状动脉血流减少、缺氧及不可逆性 休克。
1.最常见的症状是呼吸困难。
2.其次是胸痛。多数表现为正中部胸骨后疼痛。在边缘部位 的肺栓塞可以在呼吸或咳嗽时引起胸膜刺激性疼痛,但此时X 线摄片上却看不到实变。提示
• 诊断: • 1.如果瞬间出现严重休克甚至心搏骤停， 或引流瓶内突然涌出大量血液，
应考虑有大血管破裂，必须迅速作出诊断，以便抢救。
• 2.若在一定 时间内出血量较多,要积极排除病人是否有进行性出血。
• 进行性出血的诊断可依据:
• ①失血性休克逐 渐加重。可表现为脸色苍白、冷汗、四肢皮肤湿凉、血 压下降、脉搏细速、呼吸困难、尿少等，体格检查 可有患侧肋间隙饱满， 纵隔移位，气管移向健侧，胸部叩实,呼吸音消失或减弱等。
• ④重复检测血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容等。若动态变化有逐渐 诚低的趋向，提示活动性出血。有时需进行出血及凝血时间测定、血小 板计 数、凝血酶原时间与纤维蛋白原测定等检查，这些检查都有助于胸 内出血的判断。
• ⑤肺和纵隔受压症状加重，严重影响呼吸循环功能。x线检查胸阴影继 续增大。一般每增大1个肋间胸内积血量可增加150ml,此数可作为补充
• (3)预防:
• ①术前准备。对伴有严重慢性支气管炎或慢性阻塞性肺疾病者，要做全 面肺功能检查。停止吸烟1~2周。配合应用支气管扩张药雾化吸人、体 位引流、鼓励深呼吸、吹气球及应用抗生素等，可减少痰量，避免因气 管痉挛引起缺氧导致心律失常。
• ②预防性应用抗心律失常药物，原来有心脏病的患者，要做全面的心脏 功能检查，肺手术前常规进行洋地黄化适用于60岁以上伴心脏扩大、心 力衰竭、高血压或冠心病的患者。但是注意补钾,因为低钾容易发生洋地 黄中毒。
3.其他症状：如咯血，肺毛管细血膜极度缺氧，造成坏死和 出血。往往有刺激性咳嗽，也有痰中不带血者。梗死区域的 肺组织继发感染，则形成肺脓肿。如果梗死部位比较表浅， 可形成脓胸，常伴有支气管胸膜瘘。
4.发绀和休克。
• 呼吸困难伴有胸痛及咯血常误诊为肺癌。正中胸骨后疼 痛及低血压很像心肌梗死。休克往往误诊为革兰阴性细 菌引起的败血症。为了对这种严重并发症能够做到尽早 诊断和治疗,现将辅助诊断方法分述如下: