临床路径管理工作制度
为提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，指导我院
开展临床路径管理工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》，结合我院工作实际，制定本制度。
一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由医院院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员，负责临床路径的全面管理工作。
二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员，负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。
三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小
组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理
人员和相关科室人员任成员，负责本科室临床路径的具体实施及管
理工作。
四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员，由各科室
具有主治医师及以上职称的医师担任。
五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议，对临床路径实
施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临
床路径月度总结评估会议。
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七、建立多部门间的协调机制，医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路径管理工作的实施，对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。
八、建立临床路径管理信息平台，实现对临床路径管理实时监测。
九、奖惩
临床路径管理制度的落实情况，纳入医疗质量检查考核体
系，与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况（包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面）
进行评比，对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励，
对开展临床路径工作不力的科室或个人，医院将视情况提出批
评、处罚意见，重点追究有关科室主任的责任。
附：临床路径实施方案
二 O 一五年九月十六日
临床路径实施方案
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为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，
减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》
等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、临床路径定义与内容
临床路径的定义：是医生、护士和其他人员共同制定的针对
某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务
计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简
单易行的方式。
临床路径的目的：是使患者获得最佳的服务、减少康复的延
迟和资源的浪费。它主要是针对 ICD 码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括
多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流
程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。
临床路径的内容：包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、
治疗和出院计划以及变异的记录等内容。
二、总体目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人
员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制
非必要医疗支出。
三、临床路径实施
（一）成立组织，明确职责
1、成立临床路径管理委员会: (由医院院长和分管医疗工作的副院长分别
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担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员)
主任：
副主任：
成员（按姓氏笔画排序）：
2、成立临床路径指导评价小组：( 分管医疗工作的副院长任组长，
相关职能部门负责人任成员) 。
组长：
副组长：
成员（按姓氏笔画排序）：
3、院成立临床路径管理办公室，设在医务科。由医务、护
理、临床药学、医院感染科、临床检验科、麻醉科、影像学科、
财务、信息、病案等部门负责人组成办公室成员。
主任：
副主任：
组员（按姓氏笔画排序）：
秘书：
4、各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知
识及相关内容进行认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。
5、工作职责
（1）临床路径管理委员会职责：①制订本医疗机构临床路
径开发与实施的规划和相关制度；②协调临床路径开发与实
施过程中遇到的问题；③确定实施临床路径的病种；④审核
临床路径文本；⑤组织临床路径相关的培训工作；
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⑥审核临床路径的评价结果与改进措施。
（2）临床路径指导评价小组职责：①对临床路径的开
发、实施进行技术指导；②明确各有关部门的职责并负
责组织协调各部门工作；③督查工作进展情况，实施临
床路径的效益评价；
④定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（3）临床路径管理办公室职责：
①制订医院临床路径管理工作实施方案；
② 制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序；
③ 组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析；
④ 定期总结临床路径管理工作并提出改进措施；
⑤ 审查临床科室提交的临床路径文本、表单；
⑥ 完成每月督查职责，每季度提交临床路径管理的阶段总
结报告。
（4）科室临床路径实施小组职责 :
①负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
② 负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；
③ 结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；
④ 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
（5）临床路径个案管理员职责 :
①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；
② 牵头临床路径文本的起草工作；
③ 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、
处理患者变异，加强与患者的沟通；
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