2014ESICM循环休克与血流动力学监测共识

生化指标：对于所有怀疑休克的患者，推荐动态测定动脉Lac水平。（1C） □ Lac↑（＞2mmol/L） →灌注不足 如ICU时合并 Lac ＞3mmol/L，动态检测乳酸指导治疗：在最初8h内，每 2h的血乳酸清除率≥20%，可显著降低病死率。
休克的诊断
□对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和V-A PCO2，以助 评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗（2Ｂ）。 ●ScvO2:氧供需平衡，偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸 血症时。 ● V-A PCO2 ：灌注流量充分性指标。即使ScvO2＞70％， PCO2间隙＞6mmHg，仍提示血流量不足。


低血容量性 心源性 感染性 过敏性 神经性 梗阻性 创伤性
（四）血流动力学基础理论
ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线
ＡＢＣ理论
氧输送理论
STARLING 定律
ＣO
CVP
ABC理论
CI
D
A
B
C
GEDV
氧输送监测
氧输送（DO2）
DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2 氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
对于病情复杂的患者，建议应用PAC或跨肺热稀释技术明确休克类型(2C)。
刘大为等.实用重症医学，第1版.北京：人民卫生出版社,2010. Bonanno FG.Shock-A reappraisal:the holistic approach.J Emerg Trauma Shock,2012(5)2:167-177.
（五）血流动力学监测目的
维持组织器官灌注和血流动力学稳定
-危重病人全身稳定的核心/基石
-血流动力学无处不在
血流动力学不稳定的评估
-及时发现异常环节
指导血流动力学支持治疗
-实现滴定式治疗
-监测与治疗策略结合
（六）血流动力学监测的重点
前负荷 心输出量
心肌收缩力
后负荷 心肌顺应性 微循环及组织氧合监测 心率等基础监测
休克认识的历史
□ 1731年 法国医生Henri 描述创伤后的临床危重状态。 secousseuc shock □ 1895年 waren and crile shock syndrome (重要体征：低血压） □ 1914-1945年 血管功能障碍导致的急性循环紊乱 shock 血管收缩药的大量使用 急性肾功能衰竭 □ 1960年 Lillehei 有效循环血量减少 休克的微循环障碍学说 扩容不当 休克肺 □ 1970后 血流动力学的研究 ：容量、血管、心脏 □ 1980后 细胞、分子水平：SIRS，促炎介质，抗炎介质
血流动力学－监测方法与进展
“重中之重”

代表前负荷与评估容量反应性的指标 CO的测量及进展 微循环及组织氧合的监测
二、ESICM共识内容
GRADE
Grades of Recommendations,Assessment,Development and Evalution
（一）休克的诊断
休克的病理生理过程

休克早期: 交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增多. ↓ 小动脉收缩 SVR↑ BP↑ ──→血流经A-V 短路进入小静脉. ↓ (无效做功,HR↑) 毛细血管内血流↓ │ -----------------------------------------------------------↓ ↓ 休克中晚期: 组织缺氧, 细胞无氧代谢——————→器官损伤 │ (ARDS,DIC,ARF,MOF) ↓ 乳酸+细菌毒素+组织胺+缓激肽 (血管活性物质) ↓ 广泛毛细血管扩张(SVR↓)────┐ ↓ │ 血流大量淤滞 ├── BP. ↓ │ 回心血量下降(CVP,PAWP,CO↓)──┘
临床：常伴有组织灌注不足，常评价3个器官：
□皮肤（表皮灌注程度） □肾脏（尿量） □ 脑（意识状态）
频繁监测HR、BP、T及其他 血流动力学：低血压≠休克：
尽管休克时常常合并低血压，但合并动脉低血压（SBP＜ 90mmHg，或MAP
＜65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要条件。（1B级）

休克的认识层面
临床表现
病理生理学改变 生物能学改变
皮肤、精神状态、尿量等
血流动力学参数:
BP,GEDV,CVP,CO,SVR等 供需失衡 SIRS/CARS失衡
介质/基因表达
分子生物学改变
（三）休克分类
病因分类

血流动力学分类
低血容量性休克
心源性休克 分布性休克 梗阻性休克
（二）概念
基本概念
休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组 织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代 谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理 过程的综合征。
进展概念 氧输送与氧耗（DO2与 VO2）：LAC↑ 氧摄取与氧利用
更深层理解
点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现
2014ESICM休克与血流动力学监测共识
广西医科大学第一附属医院 胡军涛
2015年3月
Байду номын сангаас
一、概论
（一）背景
2014年12月的Intensive Care
Medicine杂志发表了欧洲危 重病医学会有关休克及血流 动力学监测的共识。 2015年3月《中华内科学》发
表了重症血流动力学治疗—
北京共识
（二）分型诊断
明确引起休克的主要机制非常重要（低血容量性、心源性、梗阻性或分布 性），以更好地进行病因和支持治疗； □多数休克患者而言，根据病史及临床评估即可确定休克类型。 □对于病情复杂的患者，需要血流动力学评估。
当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作
为明确休克类型的优先选择（2B）； 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克；
（三）治疗目标
目标血压：
大多数MAP≥65mmHg 高血压维持更高的MAP可降低AKI的风险。
推荐在休克复苏治疗过程中应个体化确定目标血压（1Ｂ）； 推荐起始血压目标为MAP≥65mmHg（1C）； 对于未能控制出血且无严重颅脑损伤的患者，建议选择较低的目标血压 （2C）； 对于有高血压病史的感染性休克患者或升高血压后病情改善的患者，建 议选择相对较高的MAP目标（2B）； 当休克对初始治疗无反应和（或） 需要血管活性药物时，推荐留置动脉 和中心静脉导管。