2014ESICM循环休克与血流动力学监测共识

休克病例分析、诊断标准及指南推荐案例分析男性 48 岁，因发热 3 天入院，门诊查血常规 WBC 22.1*10^9/L，N% 92.6%，CRP 150 mg/L，PCT 2.5 ng/mL，胸片未见明显异常。

入院查体：体温 38.0 度，血压 132/75 mmHg，心肺听诊无特殊，腹软无压痛。

完善血培养后，予碳青酶烯类抗感染治疗。

夜间持续高热，体温最高 41 度，予对乙氨基酚退热无效，予加强补液。

清晨患者神志淡漠，血压下降到 84/45 mmHg，患者休克了吗，此时应如何处理？休克的最佳定义是急性循环衰竭, 休克是急性循环衰竭的临床表现，常导致多器官功能衰竭，发病率高病死率高。

休克早期治疗反应较好，可能被逆转，一旦进展至终末期，则将发生不可逆的器官损害直至死亡，因此休克应早期识别早期治诊断关键是早期发现并准确分期：①凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能;②临床观察中, 对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少等症状者，应疑有休克；③若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至 90 mmHg 以下及尿少或无尿者, 则标志病人已进入休克失代偿期。

分析可以认为休克的诊断标准是要求符合以下 5 条：1）低血压：收缩压 < 90 mmHg2）呼吸系统：呼吸浅快3）神经系统：神志淡漠、反应迟钝4）皮肤：苍白5）肾脏：尿少 or 无尿。

诊断标准没有乳酸，却去呼吸浅快加上去了，多快是快？尿量多少是少，没说清，可操作性不强。

休克的诊断基于临床表现、血流动力学与生化指标，可归纳为 3 大部分（表 1）：表 1. 休克的诊断标准简单说来可归纳为「两低一高」：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注表现在三个窗口：皮肤、肾脏与神经系统（图1）。

图 1. 休克的三个「窗口」指南推荐2014 年欧洲危重病医学会 (ESICM) 休克及血流动力学监测共识1）休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞氧利用障碍。

感染性休克诊断标准【专业知识文档】本文内容极具参考价值，如若有用，请打赏支持！谢谢！文章导读感染性休克是一种临床急症，在美国，每年约有超过230000例病人发生感染性休克。

那么感染性休克一般的诊断标准有哪些呢？感染性休克诊断的血液动力学监测血流动力学监测装置可明确感染性休克的主要生理表现。

这些监测设备的临床作用在于设备本身、与设备相关的算法以及算法衍生的静态/动态目标。

同样的，关于这些设备的临床作用缺乏共识，并且存在大量争论。

有创血液动力学监测数十年前，休克病人的标准治疗包括了肺动脉导管(PAC)或持续性中心静脉氧饱和度(ScvO2)导管这类有创监测设备。

PAC能估计心输出量和测量混合静脉血氧饱和度，结合其它参数，以便找出休克的病因，并且潜在地影响病人的预后。

2013年，一项包括2923个综合ICU病人的(休克病人的比例未报道)Cochrane综述发现，应用PAC 与不应用PAC的病人间病死率没有差异。

一项在774例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人中进行的液体及导管治疗试验(the Fluid and Catheter TreatmentTrial)的二次分析证实，在40%的休克病人中，PAC增加了住院费用，但并未带来病死率的改变。

持续ScvO2监测导管可以替代PAC，但在一项近期有关验证脓毒症休克复苏的RCT中，未显示出比乳酸清除率更高的优势(表2)。

目前一致推荐，不常规在休克病人的治疗中置入PAC，并推荐仅在少数合并右室功能不全或者严重ARDS的病例中应用。

在过去15年期间，美国PAC的使用明显降低。

无创血液动力学监测应用微创或无创技术，如动脉脉搏轮廓分析或目标导向心脏超声技术能进一步阐明休克的生理学状态。

校正的脉搏轮廓分析设备提供持续的心输出量测量、逐搏心搏量、脉压变异，以及其它参数。

在一项研究中，来自31个ICU中的388例血流动力学不稳定的病人被随机分组至24小时微创血流动力学监测组和常规监测组。

休克的血流动力学监测方法及临床应用湖南省人民医院心血管内科周柳荣副主任医师休克的定义•休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，组织和重要器官血液灌注不足，导致身体内细胞受损、代谢紊乱、器官功能障碍的一种病理状态。

•危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍。

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识• 1.低血容量性休克（1）失血性休克：因全血丢失引起，如溃疡病、食管静脉曲张破裂、肝或脾破裂、宫外孕破裂、外伤等。

（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。

（3）失水：见于严重呕吐、腹泻等。

• 2.分布性性休克（1）感染性休克：常见致病菌为革兰阴性菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。

（2）过敏性休克：昆虫刺伤及服用某些药品（特别是含青霉素的药品）是最常引发过敏性休克的原因，某些食物（如花生、贝类、蛋和牛奶）也会引起严重过敏性反应。

（3）神经源性休克：①麻醉剂，如硫喷妥钠；②神经节阻滞剂过量；③安眠药。

④脊髓麻醉、腰麻、硬膜外麻醉等；⑤脑、胸腔、心包、腹腔穿刺或直立性低血压；⑥剧烈疼痛和精神创伤。

• 3.心源性休克（1）心肌收缩无力：大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎、心肌病、家族性贮积疾病等。

（2）严重心律失常：阵发性室性心动过速、心室扑动、心室颤动、三度房室传导阻滞等。

（3）心室射血障碍：多发性大面积肺梗死、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄等。

• 4.梗阻性休克肺栓塞、心包填塞、张力性气胸。

血流动力学监测在休克诊治中的意义识别休克类型：明确引起休克的主要机制一低血容量性、心源性、梗阻性或分布性一非常重要。

对于多数休克患者而言，根据病史(创伤、感染或胸痛等)以及临床评估(皮肤灌注、颈静脉充盈程度)即可确定休克类型，但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定血流动力学指标。

）要点2015《重症血流动力学治疗——北京共识》（血流动力学（hemodynamics)关注的是血液的运动。

血液的运动遍布机体的各个角落，像网络一样将机体的组织细胞、器官联系在一起。

血液在机体内的运动方式与一般的流体力学有所不同，受生理、病理等多种因素的影响，这些因素使血液在机体各个部位的运动保持着有机的联系，相互依赖、相互调节、互为因果。

血液由多种成分组成，这些组成成分的运动不仅表现在心血管系统内的快速运动，而且还表现在组织间、细胞周围的缓慢运动，参与细胞的代谢与内环境的构成。

经多位重症医学专家以不同形式对重症血流动力学治疗相关问题的多次讨论，于2014年6月初成立了有来自全国各地的38位重症医学专家组成的重症血流动力学治疗协作组。

在协作组指导下，21位专家组成共识工作组。

2014年10月10日通过电子邮件的形式将完整的共识条目发给协作组38位专家，在所有专家针对所有条目经过邮件或电话形式再次讨论和修改后，2014年10月10月20日完成共识条目及描述初稿的更新。

重症血流动力学治疗共识圆桌会议于2014年10月23日在北京召开，专家们进行了现场讨论。

根据现场所有专家达成共识的条目及其内容描述要求，最终形成了100条共识意见。

圆桌会议后，用邮政快递形式送至每位专家进行再评定，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。

综合推分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。

分为强力推荐，分为不推荐，90荐强度分十个等级，血流动力学无处不在1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学〔推荐强度：）分〕±0.778.61（目标根据机体的实时状态和反应，重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，2.）分〕0.55（8.62±导向的定量治疗过程〔推荐强度：）分〕0.80（8.59±3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗〔推荐强度：）分〕1.398.16±4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程〔推荐强度：（）分〕1.428.08±5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后〔推荐强度：（6.应用血管活性药物时，须同时注意对容量、心功能和微循环的影响〔推荐强度：（8.19）分〕±1.277.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治）分〕1.74（的重要组成部分〔推荐强度：7.17±疗ARDS）分〕0.978.47±（8.肺复张操作之前即过程中应进行循环功能评估〔推荐强度：9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足〔推荐强度：（7.68±1.58）分〕10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响〔推荐强度：（7.00±）分〕1.9411.治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响〔推荐）分〕1.138.30强度：（±12.血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段〔推荐强度：）分〕1.06±8.32（．13.感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施〔推荐强）分〕0.87（8.51±度：14.经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据〔推荐强度：（7.70）分〕1.41±）分〕1.367.86±15.意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现〔推荐强度：（16.急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠道功）分〕±1.31能〔推荐强度：（7.81）分〕±1.36应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应〔推荐强度：（7.9217.血流动力学治疗从理论到实践）分〕1.04（8.51±18.血流动力学理论是血流动力学治疗的基础〔推荐强度：19.感染性休克的血流动力学治疗应以早期充分液体复苏为先导〔推荐强度：（8.16±）分〕1.2420.血流动力学ABC理论可以指导不同类型休克和休克不同阶段的血流动力学治疗〔推荐强度：（7.83±1.21）分〕所谓ABC理论，是指加用正性肌力药物前应将容量调整到最适状态。

中国急性循环衰竭（休克）专家共识十大要点展开全文中国医师协会急诊分会近日发布了《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》。

共识指出，休克的最佳定义是急性循环衰竭，即由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍。

休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，死亡率较高。

需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭。

该共识的十大要点如下：一、血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭。

血压正常而血乳酸高，或暗视野显微镜观察到微循环障碍的情况，称为隐匿性休克或微循环性休克。

二、血乳酸水平是反映组织灌注不足的敏感指标，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。

除了监测生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态等，在治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现，并监测血乳酸水平。

三、急性循环衰竭典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然＜0.5 mL/(kg·h)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间＞2秒。

四、对患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将患者收入重症/加强监护病房。

即使血流动力学参数稳定，仍应关注组织灌注，保护器官功能。

五、每隔2~4 h动态监测血乳酸水平可排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。

六、APACHEⅡ评分、SOFA评分、血乳酸水平都有助于评估预后。

七、第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。

八、血管活性药物的应用一般应建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素。

九、对于前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。

十、病因治疗是急性循环衰竭（休克）治疗的基础，各病因的具体治疗措施各异。

对症治疗可简单记为VIP治疗，按临床治疗顺序包括改善通气（V），液体复苏（I）及改善心泵功能（P）。

血流动力学监测及其临床应用（专题讲座）魏继承泸州医学院麻醉系、附一院麻醉科血流动力学监测（hemodynamic monitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。

通常分为以下两类：1 无创性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数，特点为使用方便、无创。

2 有创血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法，特点为及时、准确。

由于每一种参数可受多种因素影响，不应单凭一项结果下结论，必须进行综合评估，应注意：1分析数值的连续性变化；2结合症状、体征综合判断；3用多项指标数值综合评估某一功能状态。

一、动脉压的监测动脉压（arterial blood pressure，BP）是最基本的心血管监测项目。

主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。

正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。

（一）无创性测量法1)手动测压法：使用方便。

1、摆动显示法（oscillatory method）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。

2 、听诊法（auscultatory method）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoff sound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。

3、触诊法（palpate method）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。

2 ）自动间断测压法：（noninvasive blood pressure, NIBP）：主要采用振荡原理（oscillometry）。

ISCCM危重患者血流动力学监测指南导言：血流动力学监测是危重患者管理的关键步骤之一，用于评估和指导治疗。

ISCCM（Indian Society of Critical Care Medicine）已经制定了一套血流动力学监测的指南，旨在为医务人员提供指导，确保危重患者的有效监测和适当的干预。

本文将对ISCCM危重患者血流动力学监测指南的内容进行详细介绍。

指南内容：1.血流动力学监测的目的和概念：-血流动力学监测的目的是评估循环系统的功能和组织灌注，以指导治疗和判断疗效。

-检测的指标包括血压、心率、心排血量、压力指标（如中心静脉压、肺动脉压）、氧输送和氧消耗等。

2.血压监测：-实时动态血压监测是判断循环系统功能的重要指标。

-可通过无创血压监测和有创血压监测两种方法进行。

-无创血压监测适用于稳定患者，而有创血压监测适用于需要更精确监测和干预的患者。

3.中心静脉压（CVP）监测：-CVP是衡量右心室前负荷的指标，用于评估流体状态和心血管功能。

-可通过中心静脉导管插管进行监测，但需谨慎考虑并发症风险。

4.肺动脉压（PA）监测：-PA监测可提供右心功能和肺动脉压力的信息，有助于评估急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和心源性休克的患者。

-可通过肺动脉导管插管进行监测，但需谨慎考虑并发症风险。

5.心排血量（CO）监测：-CO是衡量心脏泵血功能的指标，用于评估有效组织灌注和洗脏效果。

-可通过有创和无创方法进行监测。

6.氧输送和氧消耗监测：-氧输送（DO2）和氧消耗（VO2）是评估组织氧代谢和供需平衡的指标。

-可通过计算或通过有创监测方法进行评估。

7.血流动力学指标的解读和干预：-医务人员应了解各种血流动力学指标的正常范围和生理意义，并根据患者状况进行解读和干预。

-血流动力学监测的数据需综合临床状况和其他监测数据进行综合评估。

8.血流动力学监测的局限性和风险：-血流动力学监测可能存在局限性和风险，如操作错误、感染、出血等。

【综述】NEJW：解读循环休克的诊疗全过程2014年08月08日10:50来源：门诊杂志休克是细胞摄取氧不足导致循环衰竭的临床表现，也是重症监护室中一种常见的疾病，ICU大约三分之一的患者都会发生休克[1]。

休克的诊断基于临床表现、血流动力学变化和生化检查结果，大致上可以归纳为三个进程。

第一，普遍表现为全身血压降低，但是血压降低的幅度可能不大，尤其是对患有慢性高血压的患者而言。

成年人通常表现为收缩压＜90 mm Hg或者平均动脉压＜70 mm Hg，同时伴有窦性心动过速。

第二，三个最容易受影响的组织开始出现灌注不足的临床表现[2]：皮肤（表现为湿冷，血管收缩，发绀，这些都是低灌注最明显的临床表现）、肾脏（表现为尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1）、神经系统（意识发生改变，迟钝、定向力障碍、意识混乱）。

第三，发生败血症，这是细胞氧代谢异常的表现。

正常的血乳酸水平是1 mmol/L，但是在急性循环衰竭的情况下血乳酸水平＞1.5 mmol/L。

一、病理生理机制休克由四个潜在的、不一定独立存在的病理生理学机制[3]联合作用导致：低血容量（细胞内液或者细胞外液的丢失）；心源性因素（例如急性心肌梗死，终末期心肌病，严重心脏瓣膜疾病，心肌炎或心律失常）；梗阻（例如肺栓塞，心包填塞或者张力性气胸）；血管扩张（例如炎症介质释放引起的严重过敏反应或者脓毒血症）。

这三种机制由低心排引发，直接导致了氧供的不足。

休克时血管扩张血液再分布导致了外周血管容量赤字，这与全身血管阻力降低和氧摄取不足有关。

虽然在心肌受抑制的情况下心输出量可能会降低，但是通常在这种情况下并不降低。

急性循环衰竭的患者往往是这些机制联合作用的结果，例如重症胰腺炎导致的急性休克、过敏性反应、败血症时也会出现由于心肌抑制导致的低血容量和心源性休克的表现。

二、鉴别诊断感染性休克是分布性休克的一种，也是ICU患者最常见的休克类型，其次为心源性休克和低血容量性休克（图1B、C）。