嘉兴市妇幼保健院嘉兴市市立三一医院
输血治疗同意书
姓名 ____________________ 性别 __________ 年龄____________ 床号 __________ 住院号__________________ 疾病诊断 ________________________________________________________________________________________
输血目的
输血成分
□补充凝血因子
□补充凝血因子或血浆蛋白，扩充血容量
□止血
输血前检查：ALT ________ U/L HBsAg _________ Anti-HCV _____ Anti-HIV1/2 _____ 梅毒 ________ □血已抽，结果待报备注：如检验结果未回，请在□打"
输血治疗风险：
输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生
命行之有效的手段，但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液均由嘉兴市中心血站按卫生部有关规定进行检测后提供，但由于当前
科技水平和检测手段的限制，新出现的病毒和存在未知病原体均不能及时筛查，输血仍有某些
不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应
2、发热反应
3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4、感染艾滋病、梅毒
5、感染疟疾
6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血相关性急性肺损伤
8、输血引起的其他疾病
配合型输血告知：
1、因血液储备不够，不输悬浮红细胞患者会危及生命，抢救生命是第一位；
2、不会出现严重的溶血性输血反应，我们会按照卫生部的《临床输血技术规范》进行操作；
3、患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时不能借口归罪于输血治疗不当。
4、育龄妇女有可能造成不孕或流产。
目前替代疗法：□无□有________________________________________________________
我已了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗
医师签名： ___________________________________ , ___________ 年________ 月________ 日
