科室医疗质量控制小组工作职责
一、医疗质量监督检查工作由院质管科负责，每年至少进行一次全面检查，对医院各科室的医疗质量进行评估和监督。
二、检查内容包括医疗质量管理制度的落实情况、医疗文书的规范性、医疗过程的规范操作、医疗设备的使用和维护等方面。
三、检查结果将向医院领导汇报，对存在的问题提出整改意见并跟踪督促整改。
四、对于发现的严重医疗事故和违反规章制度的行为，及时向有关部门报告并处理。
五、医院领导要充分重视医疗质量监督检查工作，积极配合检查工作的开展，并对检查结果负责。
1.建立完善的医疗质量控制体系，确保医疗质量和安全；
2.提高医护人员的专业水平和工作素质，减少医疗差错；
3.加强医疗质量管理，促进医院医疗技术水平和管理水平的不断提高；
4.增强医护人员的安全意识和责任意识，杜绝医疗事故的发生。
三、措施
1.建立科学的医疗质量控制体系，包括各科室医疗质量控
制小组、院级医疗质量检查小组、医疗质量管理委员会等；
2.加强医疗质量和安全教育工作，通过定期召开会议、专
题讲座等形式组织科室人员研究法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定；
3.定期对医疗质量进行评估，发现问题及时纠正，督促科
室整改；
4.加强医疗质量管理，对出现有争议医疗问题进行分析和
定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论；
5.加强医疗设备的维护和管理，确保医疗设备的正常运转，减少医疗差错的发生；
6.加强医护人员的安全意识和责任意识，建立健全的安全
管理制度，杜绝医疗事故的发生。
四、实施
本方案由医务科、护理部负责实施，各科室负责配合执行。每年定期对本方案进行评估，及时发现问题并加以改进。
通过全院医疗质量控制方案的实施，我们建立了明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化和设施
规范化。这些措施有助于提高医疗质量和效率，使我们的医院医疗质量达到二级甲等中医院水平。
为了健全质量管理及考核组织，我们成立了院科两级考核管理组织和三级质量控制体系。我们设立了医疗质量管理委员会和医疗质量控制科，并由临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组。业务院长负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，并结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责。各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。我们对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
我们建立了三级质量监督考核体系，成立了医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任组成。我们对临床科室医、技、护进行监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。
医疗质量管理委员会建立了病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。
我们严格执行各项规章制度的贯彻落实，建立了准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理。我们规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。我们严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，并严把医疗每一个环节质量关。我们重点对核心制度执行情况进行监督执行。
我们健全了医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度。感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，并提出整改意见。
我们定期组织医务人员研究医疗卫生法规，研究业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，
达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活
动和质量管理的始终。
建立缺陷管理制度，严格控制医疗质量。科主任和护士长是科室医疗、护理质量的第一责任人。同时，建立业务人员技术缺陷档案，对各医技科室进行标准化操作，操作人员是直接责任人。
下面是医疗质量管理实施方案：
一、内科系列（适用于儿科及所有临床科室的一般质量标准）
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的研究培训工作。
3、住院病历应符合规范要求：按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西
医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强"三基"训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必要时组织院外会诊。
4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院3天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥9%，中医人员书写中医病历应≥9%，中西医结合人员书写中医病历≥6%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。
5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。
6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>9%，治愈好转率应在9%以上。床位使用率≥8%，院内感染≤1%。
7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查
房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥8%，医疗事故为零。
8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工
作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。
医嘱书写要按照《处方管理办法》执行，治疗方案要合理且安全。在病程记录中应该包含治疗用药的观察内容和分析意见。抗生素的应用要合理，按照抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。同时，我们要尊重病人的知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录和签字要齐全。有创检查和治疗要有知情同意书，并且要有患方意见和签字。要求操作规范，记录详实。
