xxxx年学校卫生综合评价检查表
填表说明：
1、各地将所选出的综合评价学校按照管理评分表和监测评分表内容如实填报每个项目的真实分数和学校的基本情况以及教学环境监测机构。
2、实际得分、合理缺项总分和标化后得分由系统自动生成。
3、*项目为否，本项目不得分；“因校方责任发生校内生活饮用水污染事故”项目为“是”和“独立设置的厕所与生活饮用水水源和食堂相距30米以上”项目为“否”，该学校综合评价直接评价为不合格。
4、综合标化得分：（管理标化得分+监测标化得分）/(80分-管理合理缺项分+90分-监测合理缺项分）
附件2 2018年学校卫生基本情况登记表 学校名称（盖章）：地址： 一、基本情况 法定代表人（负责人）：身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学生总数：其中：男生：女生： 住宿学生数：教职员工数： 学校卫生管理人员姓名：联系电话： 二、学校类别（在相应类别下打√） 1．初等教育（指小学教育） 2．□初中教育、□高中教育、□中等专业教育、□职业中学教育、□技工学校教育、□其他中等教育 3．高等教育（包括国家承认学历的普通高等教育，以及脱产学习并参加国家文凭考试、自学考试的民办高等教育） 4．其他教育（指中、小学一体化办学等综合性学校） 三、办学性质 1．公办2．民办3．其他（主要指港、澳、台投资和国外投资的办学） 四、校内辅助设施数量 1．学生集体食堂数：，2．学生宿舍数（间）：，3．洗浴场所数：4．学生厕所（蹲位）数：5．游泳场所数：，6．体育馆数： 7．图书馆（阅览室）数： 五、饮用水类型（同一学校供应多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别） 1．水源水：□市政供水或自建水厂供水；□自建设施供水（卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因：；水质净化消毒实施□有；□无） 注：以自备水井为水源，通过水泵和管道输送至蓄水池（或蓄水箱、水塔），再通过管道输送至用水点的供水方式归为自建设施供水。
2．二次供水：卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因： 3．分质供水：原水：□市政供水；□农村自来水；□自建设施供水 品牌：□湖南长翔实业有限公司；□湖南水杯子分质供水工程有限公司;□其他卫生许可证：□有；□无；未取得卫生许可证的原因： 4．其他:□开水；□桶装水；□不供应饮用水 六、健康管理 1．校医院（室）、卫生室数：卫生专业技术人员：专职名；兼职名保健室数：保健教师：专职名；兼职名 2．学生体检数：，占全体学生总数的百分比：% 3．学生健康档案：有无 4．学生常见病防治（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖、其他疾病）：开展部分开展未开展 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展（疾病种类：）未开展 6．开设健康教育课：是否 7．突发公共卫生事件应急预案：有无 学校负责人（签字） 年月日
附件1 ： 陕西省中小学校卫生基本信息表 学校名称：注册地址： 地址：行政区划代码： 组织机构代码: 经济类型代码： 校长（法人代表）姓名：联系电话： 身份证件名称证件号码： 一、基本信息： 学校类别：城市□县城□农村（含乡镇）□；办学性质：公办□民办□其他□在校生：名，其中：男生：名女生名； 住校学生：名；教职员工数：名 二、校内辅助设施： 1、学生食堂：个学生宿舍：间； 学生厕所：旱厕□水厕□；厕所蹲位：男个女个 厕内无洗手设施厕所：男厕个女厕个 2、图书馆/阅览室个；游泳场馆个；体育馆个；学生浴室个；理发店个 三、饮用水：集中式：市政□自建集中式（本校□非本校□）二次供水□分质供水□ 分散式：井水□泉水□窖水□河水□其它； 提供开水：是□部分提供□否□ 其它： 四、健康管理： 1、校医院（室）、卫生室：有□无□卫生专业技术人员名 保健室：有□无□保健教师名 2、学生健康体检机构名称： 五、教学环境： 1、电教室：有□无□；化学实验室：有□无□；多功能室：有□无□ 普通教室数：间，其中：标准教室间小教室：间教室朝向：南北□东西□；教室最高楼层：层 有无两排教室长边相对的教室：有□无□
2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□否□；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□否□； 学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是□否□ 六、部分监督项目检查结果： 1、教室长边相对的教室间距 年级班距年级班教室长边间距 M 年级班距年级班教室长边间距 M 年级班距年级班教室长边间距 M 2、被监督教室部分监测结果： 填表人：年月日 注： 1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和内容及时在表中予以变更； 2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5个工作日内，及时对信息报告系统中的有关内容进行更新。
学校爱国卫生工作情况汇报 洪江市黔城完小 在市政府和主管部门的指导下，在学校校长的直接领导下，我校和全市人民一样轰轰烈烈地开展创建卫生城市，为我市的“创建卫生城市”作出我们应有的贡献，现将我校近几年来学校爱国卫生工作作如下汇报。 一、领导重视，制度落实 我校多年来始把卫生工作摆在学校工作的议事日程上，校长、书记身体力行，亲自组织召开学校“创卫”工作会议，布置安排学校的“创卫”工作，并积极带头参加学校的各项卫生活动。为了更好地实施《学校卫生条例》，结合我市“创卫”工作的实际需要，学校先后成立了“学校爱国卫生领导小组”、“学校健康教育领导小组”、“学校创建卫生城市领导小组”，校长总负责，另外有分管领导周稳平（副校长）具体负责人，卫生领导小组成员，保健老师，卫生监督员组成的组织网络使我校的卫生工作进一步规范；学校还建立一套科学的管理制度：学校环境卫生管理制度；除四害防治方案、常见病防治方案；传染病防治应急预案等制度和方案。学校卫生工作还有章可行，有章必行的奖惩管理制度。同时领导重视人文管理，遇到个别工作没有做到位的教师，领导能主动做好个别教师的思想工作。领导带头到每个教室去调整课桌的高度，使学生的身心健康得到保障。教师的积极性得到了提高，工作起来更主动，工作做得更好。 二、加强教育，预防为主
学校卫生工作不光是搞好环境卫生，更重要的是如何教育学生，使学生从小受到良好的健康卫生教育，从小养成良好的卫生习惯，从小有一个健康的身体。为此，多年来我校对健康教育和卫生知识教育从没停止过，1、利用黑板报（每班每学期至少两次专门宣传卫生及健康教育知识）和宣传窗（每月至少一次更换卫生知识及预防传染病方面的知识）的宣传阵地进行对全校师生进行宣传，宣传教育约有三百次；涉及的内容较广，有卫生习惯方面的知识，有预防传染病方面的知识，有心理健康方面的知识，有意外事故预防方面的知识等。2、利用晨间活动、班队活动、生命与健康课、体育保健课等时间对学生进行卫生知识及预防传染病等方面的教育，开展各种教育二千多次（大部分以班级为单位）；3、学校还利用全体师生集队、特殊的节日如：爱牙日、无烟日等，或国旗下讲话时对全体师生进行健康知识和卫生知识的宣传教育，在传染病初发期对学生进行传染病的防治方面的讲座；4、学校还利用校园网络系统的功能在全校进行红领巾广播站广播有关卫生和健康教育的内容，利用各班多媒体进行宣传，播放一些有关的健康教育的录像等，使学校卫生宣传更加规范，学生的卫生保健意识得到了加强，卫生习惯自然形成，从小养成良好的卫生习惯，收到良好的效果。5、学校建立卫生知识宣传栏，常利用图片和文字进行宣传，共展出约三十次，加强教育效果明显。 三、开展活动，形成习惯 学校卫生工作除了加强教育外，更重要的是开展活动，通过开展活动不仅能使我们的环境更优美，而且对学生的思想教育将起到非常重要的作用。多年来，我校根据上级的有关精神，特别是今年我市开
2016版学校卫生监督检查表 （附件1） XX 省中小学校卫生基本信息表学校名称：注册地址/地址：行政区划代码：组织机构代码: 经济类型：校长（法定代表人）姓名：联系电话：身份证号码： 一.基本信息：学校类别：城区□ 镇区□ 乡村□ 办学性质：公办□ 民办□ 其他□在校生：名，其中：男生名；女生名住校学生：名教职员工数：名 二.校内辅助设施 1.学生食堂：个学生宿舍：间学生厕所：旱厕□ 水厕□ 厕所蹲位：个有洗手设施：是□ 否□ 2.图书馆/阅览室个；体育馆个；游泳场馆个；学生浴室个；理发店个 三.生活饮用水：集中式供水(公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□) 二次供水□ 其他：分散式□（井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□）是否提供开水：是□ 否□ 四.健康管理 1.学校医疗保健机构：校医院（室）□ 卫生室□ 保健室□ 均无□ 卫生专业技术人员名保健教师名有正式在编疫情报告员：是□ 否□
2.定期开展学生健康体检：是□ 否□ 建立学生健康档案：是□ 否□体检机构有《医疗机构执业许可证》：是□ 否□ 五.教学环境： 1.普通教室数：间教室朝向：南北□ 东西□ 教室最高楼层：层 2.教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ 宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ 学校是否使用中央空调：是□ 否□ 六.其他需要注明的信息：填表人：年月日注： 1.基本信息表是学校分户档案的重要内容之一，监督员应准确.全面采集相关信息，对发生变化的内容和数据及时予以变更，并在完成监督监测后5 个工作日内，对信息报告系统中的相关内容进行填报.更新。 2.城区：是指在市辖区和不设区（包括不设区的地级市和县级市）的市中，街道办事处所辖的居民委员会地域；城市公共设施.居住设施等连接到的其他居民委员会地域和村民委员会地域。镇区：是指在城市以外的镇和其他区域中，镇所辖的居民委员会地域；镇的公共设施.居住设施等连接到的村民委员会地域；常住人口在3000 人以上的独立的工矿区.开发区.科研单位.大专院校.农场.林场等特殊区域。乡村：是指城区.镇区以外的其他区域。（附件2） XX 省中小学教学环境卫生监测现场记录表学校：被监督教室：年级班；朝向：；楼层：；检查内容实测
附件3-4 ID □1□5□□□□□□ 表1 学校卫生工作基本情况调查表 表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表 （各级卫生行政部门人员填写） 内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： 一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”） （一）卫生健康行政部门 1.分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （二）疾控中心 1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 （三）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （四）区（县）学校（仅区县填写） 1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小 学校所，大学所。 2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人， 专职心理老师人，兼职心理老师人。 3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。 二、学校卫生工作多部门合作机制 1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否 三、学生常见病监测(市及区县填写) 1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？ ①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选） ①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚 四、上一年度当地学生主要健康问题 1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写） ①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□% ④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%
一、基本情况 学校名称： 学校（注册）地址： 法人（负责人）：联系电话： 卫生主管校长：联系电话： 教职工人数：班级数: 学生人数： 男生数: 女生数: 二、学校类别： 1、初等教育：城市中学□城市小学□县镇中学□县镇小学□ 农村中学□农村小学□ 2、中等教育：中专、技校、职业学校□ 3、高等教育：高等院校□ 三、办学性质： 1、教育办□ 2、政府办□ 3、民办□ 4、其他□ 四、校内辅助设施数 1、餐饮单位 2、食品店 3、住宿场所 4、沐浴场所 5、游泳场所 6、美容美发场所 7、校医院（校医室）8、其他: 五、学校卫生量化分级管理 1、A级□ 2、B级□ 3、C级□ 4、未分级□
一、基本情况:（参照第二项） 饮用水单位：地址： 饮用水管理负责人：联系电话： 卫生管理人员：联系电话： 从业人员数：取得健康证明人数： 二、供水方式 1、集中式供水：市政□乡镇□自建□ 2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其他□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□ 自建集中式供水：⑴水源类型：井水□河水□水库水□泉水□ ⑵水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□ ⑶饮水消毒：①消毒方式: 氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□ 臭氧消毒□ ②投药方式：机械投加□人工投加□ 三、水质监测 本年度是否开展水质监测：是□否□频次：水质监测结果： 四、供应学生饮用水 1、开水□ 2、桶装水□ 3、自带水□ 桶装水生产企业：桶装水生产企业生产许可证：有□无□ 五、饮用水事件 本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□
健康管理与传染病防治 一、传染病管理 学校传染病管理机构： 负责人：联系电话： 传染病疫情报告人：联系电话：专职□兼职□传染病疫情报告制度和登记记录：有□无□ 因病缺勤病因追查与登记制度：有□无□ 病因排查结果登记日志：有□无□ 晨检记录：有□无□ 对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□ 学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□ 有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无□ 二、健康管理 学校保健机构：校医院□校卫生室□其他□无□ 学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：是□否□ 负责人：联系电话： 专业技术人员数：具有相应资格证书人员数： 是否有《医疗机构执业许可证》：有□无□ 学生健康档案：有□无□ 学生人数：体检人数： 体检单位：有无资质，有□无□ 学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□
学校体育工作基本情况调查表（中心校汇总填写）
联系人姓名：___________ 联系手机：_____________________ 电子邮箱： ___________________ 填表说明： 1.体育教师：小学每6个班、中学每7个班配1名专职体育教师；农村200名学生以上的中小学校至少配备1名专职体育教师；规模小于配备班额的学校可配较稳定的兼职体育教师。如没有按要求配备专职体育教师，不管是否配有兼职体育教师，均为缺编。 2.体育场馆是指用于体育教学的篮球馆、体操馆乒乓球馆、健身房、舞蹈房等。 3?中小学体育、卫生场地、器材、设施达标标准,以《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕5号）为准，达到为达标，否则，为不达标。 4?中小学体育课时小学1—2年级每周4课时，3-6年级每周3课时；初中每周3课时，高中每周2课时。 5.没有体育课的当天，下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼并将其列入教学计划，可认定为开展课外体育活动。否则，为未开展课外体育活动。 6.学校每天上午统一安排25-30分钟的大课间体育活动为开展大课间体育活动否则为没有开展。
7.学校［性质是指公办或民办。
教育局（公章）： 联系人姓名：_____________ 联系手机: 电子邮箱： ________________ 附件二表4：
联系人姓名: 联系手机：__________________ 电子邮箱：___________________________ 填表说明： 【卫生（保健）室设置条件】1 ?卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。2 ?保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。 3 ?寄宿制学校必须设 立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。【卫生（保健）室人员配备要求】1?寄 宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。2. 600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。 保健教师由现任具有教师资格的教师担任。【健康教育课】中小学校每周安排0.5课时或每两周一学 时开设健康教育课，主要载体课程为《体育与健康》。 附件二表5：
学校卫生防疫要求及措施 一、组织领导 1.成立领导小组，有专人负责卫生工作。 2.有卫生年度工作计划、总结。 二、制度建设 1.卫生工作制度。特别是晨检制度、因病缺勤学生跟踪报告制度、传染病疫情报告制度、消毒制度等。 2.学校突发公共卫生事件病应急预案。 三、配合做好学生体检工作 ⑴体检方案（体检领导小组、场地安排、时间、学生体检的组织） ⑵体检图片资料、新闻报道。 (3)及时上传新生体检基本信息表。(见新生体检信息模块) (4)体检中身体异样学生反馈表（反馈表家长一份，学校留存一份） (5)部分学生体检表。 四、日常卫生工作管理台账 1. 有晨午检记载（寄宿制学校表1，非寄宿制学校表2。班主任每天早、中、晚要查学生到校情况，发现未到学生马上查明原因，对于病假的学生一定要问清楚原因，并做好记载），有班级月缺勤学生跟踪记载（表3此表要与表1或表2相吻合,由班主任填写）。学校有月缺勤学生的汇总记载（表
4汇总表要每天汇总，学校要有专人负责，发现疫情先报告校长，再上报体卫艺站和区疾控中心。学校晨检工作的负责人，每天上午十点前将学校当日晨检情况上报区体卫艺站微笑平台。如果出现传染病疫情的学校同时还必须填好表5《学校疫情日报表》。 2.有学生个人卫生检查记载，有学校环境卫生检查记载。 3.小学、托幼机构有预防接种证查验的相关资料 ⑴每学期都要配合当地卫生部门做好查证、补种补证工作。查证补种补种对象主要是小学一年级新生或新转来的学生； (2)预防接种证纳入报名程序，即每学期放假前通过下发家长书告知家长：无预防接种证或未按国家免疫规划接种疫苗的，在开学前到居住地接种单位补证或补种，开学报名时带接种报告单到学校报名，学校以班级为单位组织专人填写以下表： (3)入托、入学学生补种/补证通知单（存根）； (4)《入托、入学学生预防接种证查验登记表》; (5)《入托、入学学生预防接种证查验及补种补证情况汇总表》表1、表2等，并及时上传汇总表1和表2。 4.卫生工作人员培训资料。 5.上级部门到校督查意见书。 6.每学期组织专班对学校安全隐患进行排查，发现问题及时整改到位，并认真填好《风险隐患排查表》。
学校卫生监督检查表被查班级： 班主任： 一、纪律安全监督检查 项目监督检查内容检查 结果 监督检查内容 检查 结果 学校基本情况男生人数女生人数 教职工总数住宿学生数设立医疗机构或卫生室数设立保健室数医生、护士等卫生专业人员数保健教师数 组织管理建立校长为第一责任人制度是否配合卫生部门监督检查 卫生室或保健室设置符合要求 卫生专业技术人员（或保健教师）配比 是否达到标准 突发公共卫生事件管理建立突发公共卫生事件应急处理领导 小组 制定有包含学校突发公共卫生事件应急 内容的预案（含传染病、水污染事件）建立有包含突发公共卫生事件报告制 度的文件 有突发公共卫生事件专职或兼职报告人定期（每学期1次）开展包括防控突 发公共卫生事件内容的健康宣传教育 活动 每学年开展一次含突发公共卫生事件内 容的应对演练 传染病防控建立传染病防控制度 有校长为第一责任人的传染病预防控制 工作小组 建立传染病疫情报告、登记及管理制 度 报告的内容、方式、时限均正确 有专人负责疫情报告疫情报告人是否在编 有患传染病学生病愈返校医学证明查 验记录 有传染病病例登记及报告记录（发生传 染病病例的学校） 有被污染场所消毒处理记录（发生传 染病病例的学校） 使用的消毒产品有卫生安全评价报告 定期（每学期1次）开展预防传染病 知识的宣传活动 有中小学生晨检制度（仅限中小学校）有晨检记录（仅限中小学校） 有因病缺课登记、追踪制度（仅限中小 学校） 有学生因病缺勤病因追查与登记记录 （仅限中小学校） 有疑似传染病病例及病因排查登记记录 （仅限中小学校） 有复课证明查验制度（仅限中小学校） 有患传染病学生病愈返校医学证明查验 记录 有学生免疫规划的管理制度（免疫档 案的建档、管理）（仅限小学） 新生入学预防接种证查验记录（仅限小 学） 新生预防接种证或漏种学生补证、补 漏种记录（仅限小学） 有通风、消毒相关制度（仅限中小学校） 学生常见病管理有健康管理制度将健康教育纳入年度教学计划 制定学生常见病防治计划、措施开展预防近视专题宣传活动 开展学生常见病防治宣传活动（每学 期至少1次） 定期开展健康生活方式、营养、急慢性 传染病、地方病宣传活动（每学期至少 1次） 建立教师常规体检记录建立学生健康体检档案 本年度是否开展学生健康体检本年度学生体检人数 建立体检异常学生登记记录建立体检结果向家长反馈制度 新生入学体检包括结核菌素试验 生活饮用水卫生学校 供水方式 □公共供水□自建设施供水 □二次供水□分散式供水 学校饮水方式： □开水□桶装水 □现制现售水□分质供水
附表1： 学校食品卫生安全工作检查表 单位名称负责人 电话 一、基本情况： 1、全校学生人数： 2、有无专职校医或保健教师有（）无（） 3、从业人员（食堂采购员、食堂炊事员、食堂分餐员、仓库保管员）数量人 二、学校食堂卫生管理 1、学校是否建立主管校长负责制（查名单）是（）否（） 2、有专职或兼职的食品卫生管理人员（查名单）是（）否（） 3、食品卫生管理制度及岗位责任制度健全（查书面材料） 是（）否（） 4、是否有有效的卫生许可证有（）无（） 5、食堂管理方式： （1）学校自办（） （2）承包食堂单位承包（）个人承包（）（3）承包合同中有无食品卫生安全内容有（）无（） 三、建筑、设备、设施与环境卫生 1、食堂内外的环境是否保持整洁是（）否（）
2、采取了有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件是（）否（） 3、有相对独立的仓库是（）否（） 4、有相对独立的食品加工操作间是（）否（） 5、有相对独立的食品出售场所及餐厅是（）否（） 6、设施、设备的布局合理是（）否（） 7、加工经营场所面积：平方米 8、食品处理区与就餐场所面积之比： 9、粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等需经常冲洗的场所、易潮湿场所是否有1.5m以上的光滑、不吸水、浅色、耐用和易清洗的材料（例如瓷砖、合金材料等）制成的墙裙是（）否（）10、加工操作间的地面由防水、防滑、无毒、易清洗的材料建造并具有一定坡度（不小于1.5%）是（）否（） 11、加工操作间有足够的照明、通风和排烟装置是（）否（） 12、加工操作间有有效的空气消毒设施是（）否（） 13、有有效防蝇、防尘、防鼠和污水排放设施、设备 是（）否（） 14、废弃物的存放设施符合卫生要求是（）否（） 15、制售冷荤的高校食堂有专门的冷荤间是（）否（） 16、冷荤间配有专用冷藏、洗涤消毒的设备设施是（）否（） 17、是否具备用耐磨损、易清洗的无毒材料制造或建成的餐饮具专用洗刷、消毒池是（）否（）
封面: 学校卫生监督管理档案 学校名称: （盖 章） 主管部门: 建档时间：年月曰
1、学校卫生管理基本情况（附平面图） 2、学校组织机构代码证复印件（签字或盖章） 3、法人或负责人身份证复印件（签字或盖章） 4、学校卫生管理工作领导小组 5、学校突发公共卫生事件应急预案 6、健康管理与传染病防控档案 7、生活饮用水卫生档案 &教学环境生活设施卫生档案 9、公共场所卫生档案 10、卫生监督管理情况 11、新改扩建项目情况
学校卫生管理基本情况 一、基本情况 学校名称_____________________________________________ 注册地址学校地址 行政区域代码邮编 组织机构代码___________________ 经济类型代码 法人（负责人）___________________ 身份证号___________ 卫生主管校长________________ 联系电话_________________ 教职工人数_________________ 班级数 ____________________ 学生人数其中男生女生住宿学生数— 二、学校类别： 1、初等教育：城区小学口乡（镇）中心小学口农村小学口 2、中等教育：初级中学口高级中学口中专、技校、职业学校口 3、高等教育：大学□学院□高等专科学校□高等职业学校口 三、办学性质： 1、公办口、民办口、其他口 四、校内辅助设施数 1、学校食堂餐厅（面积）-------------------- 2、学生宿舍（间）----------- 3、学生厕所（蹲位） 4、图书馆有□无口
学校卫生基本情况 一、基本情况 1、校名：校址：____________________ 法人代表：________学校卫生负责人: 电话： 2、学校类别：高校□中专、技工学校□中学、职业中学□小学□ 幼儿园□社会办学□ 3、学生总数: 其中:男女教职工人数 4、班级数:教室总面积:学生人均面积: 5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□，否□；是否配备校医：是□，否□， 校医人数，校医专业构成：临床人，护理人，其他人，。 6、学校健康档案：有□无□；体检学生总数: 其中:男女 体检单位: 资质认定证书: 有□无□开设健康教育课: 是□否□ 7、学生宿舍: 有□无□ 住宿生人数建筑总面积: 学生人均面积: 二、学校卫生管理组织 1、食品卫生管理组织:有□无□ 负责人: 职务: 成员: 电话: 2、公共场所卫生管理组织:有□无□ 负责人: 职务: 成员: 电话: 3、学校传染病防治管理组织:有□无□ 负责人: 职务: 成员: 电话: 三、学生每天学习时间: 每天节课每节课分钟课间休息分钟 四、教室采光、照明
自然采光:双侧采光个左侧采光个右侧采光个 人工照明:日光灯□白炽灯□数量盏总功率w 照明情况: 良好□一般□差□ 五、卫生设施 学校厕所蹲位: 男个便槽长度: M 女个 洗手设施: 有□无□水冲式: 是□否□ 六、生活饮用水情况 学校用水: 自来水□深井水□浅井水□河塘水□其他□ 学生饮水: 自备□学校供应: 纯净水□开水□ 水杯:自备水杯□一次性水杯□共用水杯□共用水杯的消毒：是□否□ 七、辅助设施 1、学校食堂数建筑总面积㎡其中餐厅面积㎡职工人数 卫生许可证: 有证食堂数无证食堂数 2、公共浴室数总面积㎡ 淋浴头数男数女数职工人数卫生许可证: 有证浴室数无证浴室数 3、图书馆数总面积㎡ 卫生许可证: 有证图书馆数无证图书馆数
学校卫生管理基本情况 一、基本情况 学校名称: 学校(注册)地址: 法人(负责人): 联系电话: 卫生主管校长: 联系电话: 教职工人数: 班级数: 学生人数: 男生数: 女生数: 二、学校类别: 1、初等教育:城市中学□城市小学□县镇中学□县镇小学□ 农村中学□农村小学□ 2、中等教育:中专、技校、职业学校□ 3、高等教育:高等院校□ 三、办学性质: 1、教育办□ 2、政府办□ 3、民办□ 4、其她□ 四、校内辅助设施数 1、餐饮单位 2、食品店 3、住宿场所 4、沐浴场所 5、游泳场所 6、美容美发场所 7、校医院(校医室) 8、其她: 五、学校卫生量化分级管理 1、A级□ 2、B级□ 3、C级□ 4、未分级□ 饮用水卫生基本情况
一、基本情况:(参照第二项) 饮用水单位: 地址: 饮用水管理负责人: 联系电话: 卫生管理人员: 联系电话: 从业人员数: 取得健康证明人数: 二、供水方式 1、集中式供水:市政□乡镇□自建□ 2、二次供水□ 3、分质供水□ 4、分散式供水□ 5、其她□ 自建集中式供水与二次供水卫生许可证:有□无□ 自建集中式供水:⑴水源类型:井水□河水□水库水□泉水□ ⑵水源防护措施:井房□围墙/栏□水池□ ⑶饮水消毒:①消毒方式: 氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□ 臭氧消毒□ ②投药方式:机械投加□人工投加□ 三、水质监测 本年度就是否开展水质监测: 就是□否□频次: 水质监测结果: 四、供应学生饮用水 1、开水□ 2、桶装水□ 3、自带水□ 桶装水生产企业: 桶装水生产企业生产许可证:有□无□ 五、饮用水事件 本年度就是否发生饮用水污染事件: 就是□否□ 健康管理与传染病防治
校园卫生检查表 类别检查项目检查要求分 值 得 分 存在问题 室外卫生1、四化标准净化、硬化、绿化、美化 4 2、地面无果皮纸屑、烟头、痰迹、废弃物和积水、无枝叶、无杂草 6 3、墙面无乱写、乱画、乱张贴；制度牌、画像等上面无灰尘 4 4、垃圾箱垃圾存放不裸露，并及时清理 2 5、交通工具自行车、机动车有序停放在规定地点 2 6、景点绿化花坛、草坪无践踏痕迹 1 7、公物有效使用，无损坏 1 8、厕所地面干净无水迹、墙面无乱写乱画、小便池无尿碱、大便池无溢出 4 9、传达室物品摆放整齐、室内无异味 2 10、大门口干净整洁、有专人打扫 1 小计：27
教室、办公室、专用教室卫生检查表 类别检查项目检查要求分 值 得 分 存在问题 室内卫生1、桌椅橱柜摆放整齐合理、桌面无刻痕、无杂物 3 2、地面无果皮纸屑、无泥粉、无污迹、暖气片后无杂物 4 3、门窗通风、玻璃洁净无灰尘、窗帘悬挂整齐无损坏 3 4、墙壁无蜘蛛网、无灰尘、无涂画、无污迹、电风扇无灰尘 5 5、卫生角器材齐（扫帚、簸箕、）摆放整齐、清洁、无损坏 3 6、楼厅、道无杂物、污迹、地面明亮、制度牌、画像等上面无灰尘、 4 7、实验室教学仪器摆放整齐、洁净 2 8、特色至少摆放一至两盆鲜花和绿色植物（根据学校实际情况给于加分） 1 小计：25
宿舍卫生检查表 类别检查项目检查要求分 值 得 分 存在问题 宿舍1、床上用品叠放整齐 1 2、柜面无杂物 1 3、地面、门窗干净明亮 1 4、卫生工具摆放整齐 1 5、暖气片暖气片后无杂物 1 6、墙面有制度、温馨提示语、无脚印、手印、污点、字迹 6 7、室内空气通风、空气清新、无异味 3 8、楼道、厕所无杂物、无异味 2 9、发热观察室床、被褥、体温计等必备用品 3 小计：19
学校卫生监督档案学校名称： 监督机构名称：桂果镇卫生监督站 建档日期：
目录 一、学校卫生管理基本情况(表1) √ 1、学校卫生管理管理领导小组及突发公共卫生事件组织机构（文件）√ 2、学校突发公共卫生事件责任追究制（法人代表/负责人是第一责任人）√ 3、学校突发公共卫生事件应急预案（包括传染病、饮用水、公共场所危害健康事故等内容）√ 4、学校卫生管理管理制度（学校总的卫生管理管理制度）√ 二、学校饮用水监督 1、饮用水卫生基本情况（表2）√ 2、学校饮用水卫生管理管理制度√ 3、卫生许可证资料（办、换证报批资料） 4、水质检验报告（具备资质的卫生检验单位出具的） 三、学校公共场所监督 1、公共场所卫生基本情况（表3）√ 2、公共场所卫生管理管理制度√ 3、卫生许可证资料（办、换证报批资料） 4、监测报告（具备资质的检验机构出具的） 四、学校传染病防控监督 1、传染病防控基本情况（表4）√ 2、传染病防控相关制度（包括传染病报告登记、晨检制度、因病缺课追踪登记、病 愈返校医院证明等制度）√ 3、各项防控制度落实情况√ 4、学生健康档案基本情况 5、学校突发公共卫生事件组织机构及落实措施 五、学校教学卫生监督 1、教学卫生基本情况（表5） 六、年度卫生监督（检测）资料（学校卫生档案资料一览表） 年度计划√、现场检查（巡查）笔录、√卫生监督（巡查）意见书√、检测结果报告单、卫生监督处罚情况、年度总结等资料√。 注：打“√”项为必有项目
表1 学校卫生管理基本情况 学校名称：学校地址： 行政区划代码：□□□□□□学校组织机构代码：□□□□□□□□-□ 学校经济类型代码：□□ 一、基本情况 法定代表人（负责人）：联系方式： 主管卫生校长：联系电话：
学校卫生日常监督检查表 被查单位（个人）：地址： 组织机构代码：法定代表人（负责人）：联系人：联系电话： 一、监督检查 项目监督检查内容检查 结果 监督检查内容 检查 结果 学校基本情况男生人数女生人数 教职工总数住宿学生数设立医疗机构或卫生室数设立保健室数医生、护士等卫生专业人员数保健教师数 组织管理建立校长为第一责任人制度是否配合卫生部门监督检查 卫生室或保健室设置符合要求 卫生专业技术人员（或保健教师）配比 是否达到标准 突发公共卫生事件管理建立突发公共卫生事件应急处理领导 小组 制定有包含学校突发公共卫生事件应急 内容的预案（含传染病、水污染事件）建立有包含突发公共卫生事件报告制 度的文件 有突发公共卫生事件专职或兼职报告人定期（每学期1次）开展包括防控突 发公共卫生事件内容的健康宣传教育 活动 每学年开展一次含突发公共卫生事件内 容的应对演练 传染病防控建立传染病防控制度 有校长为第一责任人的传染病预防控制 工作小组 建立传染病疫情报告、登记及管理制 度 报告的内容、方式、时限均正确 有专人负责疫情报告疫情报告人是否在编 有患传染病学生病愈返校医学证明查 验记录 有传染病病例登记及报告记录（发生传 染病病例的学校） 有被污染场所消毒处理记录（发生传 染病病例的学校） 使用的消毒产品有卫生安全评价报告 定期（每学期1次）开展预防传染病 知识的宣传活动 有中小学生晨检制度（仅限中小学校）有晨检记录（仅限中小学校） 有因病缺课登记、追踪制度（仅限中小 学校） 有学生因病缺勤病因追查与登记记录 （仅限中小学校） 有疑似传染病病例及病因排查登记记录 （仅限中小学校） 有复课证明查验制度（仅限中小学校） 有患传染病学生病愈返校医学证明查验 记录 有学生免疫规划的管理制度（免疫档 案的建档、管理）（仅限小学） 新生入学预防接种证查验记录（仅限小 学） 新生预防接种证或漏种学生补证、补 漏种记录（仅限小学） 有通风、消毒相关制度（仅限中小学校） 学生常见病管理有健康管理制度将健康教育纳入年度教学计划 制定学生常见病防治计划、措施开展预防近视专题宣传活动 开展学生常见病防治宣传活动（每学 期至少1次） 定期开展健康生活方式、营养、急慢性 传染病、地方病宣传活动（每学期至少 1次） 建立教师常规体检记录建立学生健康体检档案 本年度是否开展学生健康体检本年度学生体检人数 建立体检异常学生登记记录建立体检结果向家长反馈制度 新生入学体检包括结核菌素试验
附件1： 学校个案调查表 学校名称：联系电话： 1、机构类别：（1）小学（2）中学（3）普通高等学校□（注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校） 2、学校性质（1）公立（2）私立□ 3、学校所在地： 1城区 2镇区 3乡村□ 一、学校内设医疗机构或保健室个案调查表 4、学校内设医疗机构：1卫生室 2保健室 3挂靠医疗机构 4.均无□ 5、医疗机构执业许可证：1有 2无□ 6、在编校医人数：在编保健人员数： 7、在校学生人数：寄宿学生人数： 卫生室配置情况 如果学校设置卫生室请填写下列内容： （一）卫生室用房配备情况： 1、卫生室面积是否大于40平方米 1是 2否□ 2、卫生室是否按照诊室、处置室、治疗室分区 1是 2否□ （二）卫生室必配器械设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。 卫生室必配器械设备配备是否齐全□（三）医疗废物处置方式： 1 交集中处置中心处置 2 自行处置□ 保健室配置情况
如果学校设置保健室请填写下列内容： （一）保健室用房配备情况： 1、保健室面积：是否大于15平方米 1是 2否□ （二）保健室需要配备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。保健室必配器械设备配备是否齐全□ 二、饮用水基本情况个案调查表 1、饮用水从业人员数：取得健康证明人数： 2、供水方式 1）集中式供水：□ 2）二次供水□ 3）分质供水□ 4）分散式供水□ 5）其他□ 3、饮水方式 1）管道直饮水：□ 2）桶装水□ 3）净水机□ 4）开水□ 5）其他□ 4、自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□ 5、管道直饮水卫生许可证：有□无□ 6、净水机索取卫生许可批件：有□无□ 7、桶装水生产企业生产许可证：有□无□ 8、水质监测 本年度是否开展水质监测：是□否□频次： 水质监测结果： 附件2： 中小学校卫生专业技术人员和保健教师调查表 学校名称：
学校卫生基本情况调查表 黔东南州县镇村 学校名称：学校： 负责人：联系电话：学生人数：人 （其中：男：人，女：人）住宿学生人数：人 项 目 内容检查结果 组织管理建立校长为第一责任人制度及时间 设立保健室或卫生室（校医院）保健室卫生室（所） 卫生专业技术人员（或保健教师） 卫生技术人员：人；保健教师人。卫 生管理人员是否经教育、卫生主管部门培训： 是否 保健室或卫生室设置是否符合要求 执业医师：人、执业助理医师：人、 护士：人、兼职人员：人 房屋面积：卫生室㎡；保健室㎡ 发生传染病疫情有无 传染病、常见病建立传染病疫情报告、登记及管理 制度 是否 专人负责疫情报告有无报告人名字 制定学校突发公共卫生事件应急预 案 建立晨检记录有无；归档管理：有无建立学生因病缺勤、返校复课医学 证明记录 因病缺勤记录：有无； 返校复课医学证明：有无 新生入学接种卡、证查验记录、补 证记录 建立学生健康档案 是否开展年度学生健康体检 体检机构： 体检人数： 健康教育纳入年度教学计划及课时 安排 开展传染病防控知识宣传活动（板 报、广播等形式） 宣传次； 宣传材料是否归档保存：是否
开展预防近视、龋齿、营养不良、 肥胖等常见病预防宣传活动 宣传次 生活饮用水卫生建立生活饮用水卫生管理制度有无 生活饮用水卫生定期检查记录有无 供水设施是否有卫生安全防护设施有无 学校供水人员是否健康体检有无 自建设施供水有无卫生许可证有无 是否有水质消毒记录有无记录是否规范：是否自备水源30米内有无污染源有无 学校对饮水机等涉水产品是否索 证、定期消毒 索证：有无；定期消毒：有无分散式供水学校是否进行定期末梢 水水质检测 有无 教室宿舍环境卫生 课桌 椅 教室最少设2种不同型号的 课桌椅或可调式课桌椅 一种二种其他每人1席 男、女生宿舍分区或分单元布置分区分单元 保证学生一人一床是否 宿舍楼内设有厕所、盥洗设施有无 建立宿舍卫生管理制度有无上墙：是否 厕所卫生是否为无害化卫生厕所是否 蹲位设置符合国家标准（男生：30： 1、女生15：1） 男生蹲位个，女生蹲位个洗手设施有无 浴池卫生 有无卫生许可证有无 从业人员健康体检 共有：人，已体检人，未体检 人 建立浴室卫生消毒制度有无 陪同检查人：监督员： 日期：日期：