儿童常用机械通气模式

【编号】B4.2.2.38【名称】机械通气【别名】【适应证】呼吸机作为支持呼吸的一种重要手段，有助于缓解严重缺氧和CO潴留，可为治疗引起呼吸衰竭的基础疾患及诱发因素争取宝贵的时间和条件。

但必须在全面有效的医疗护理基础上，才能发挥作用。

使用原则是宜早用。

最好在低氧血症和酸中毒尚未引起机体重要器官严重损伤前使用，否则患儿已濒临死亡状态再用，效果不佳。

1.心肺复苏。

2.各种呼吸功能不全的治疗 至于何时应用机械通气，应结合动脉血气、残存肺功能、原发病，患儿一般情况等综合考虑。

总趋势是应用指征逐渐扩大。

3.预防性机械通气 呼吸功能减退的患者做胸部或腹部手术，严重感染或创伤，慢性肺功能损害并发感染，估计短时间内可能发生呼吸衰竭，可应用预防性通气。

4.康复治疗 应用逐渐增多，多采用无创伤性通气方式。

5.新生儿疾患 如呼吸系统疾病，特发性呼吸窘迫综合征，吸入性肺炎，各种感染所致肺炎等出现呼吸衰竭；神经系统损害，颅内出血，早产儿呼吸暂停，药物等引起呼吸抑制；预防性应用，如新生儿持续肺动脉高压。

儿童疾患如呼吸系统疾患，各种肺炎所致呼吸衰竭，重症哮喘，成人呼吸窘迫综合征，上气道梗阻，神经肌肉疾患，中枢性呼吸衰竭，感染性多发性神经根炎，进行性脊髓性肌营养不良等，心肺大手术后，循环衰竭；颅内高压，如创伤感染，溺水、中毒等所致颅内高压，可用过度通气治疗。

【禁忌证】肺大泡未经引流，排气功能差、纵隔气肿、大咯血急性期，多发性肋骨骨折，支气管异物取出之前，肺炎合并感染，心肌梗死，低容量性休克未补足血容量前。

在出现致命的换气与氧合障碍时，使用呼吸机无绝对禁忌证。

【准备】本文主要讨论呼吸道直接加压呼吸机，简称呼吸机。

呼吸机的类型和选择如下。

1.体外免压呼吸机 包括胸甲式、体套式，现已采用。

2.常规还压呼吸机(1)简单型呼吸器：手工控制，携带方便。

必要时用于机械呼吸机使用前，或用于更换导管而停用呼吸机或呼吸机发生故障时临时使用。

手捏频率一般为16～20次/分。

・标准・方案・指南・新生儿常频机械通气常规《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组 常频机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段,患呼吸系统疾病的新生儿极易发生呼吸衰竭,故在新生儿重症监护室(NIC U)中使用机械通气的频率较高。

新生儿常频机械通气已在国内广泛应用,为使其应用规范化,达到更好的治疗效果,参考国内外新生儿常频机械通气的相关理论及临床经验,特制定新生儿常频机械通气参数调节原则及其临床应用常规,供新生儿急救医生参考。

一、常频机械通气参数调节原则机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换,包括C O2的及时排出和O2的充分摄入,使血气结果在正常范围。

11C O2的排出:C O2极易从血液弥散到肺泡内,因此血中C O2的排出主要取决于进出肺内的气体总量,即每分肺泡通气量,其计算公式为:每分肺泡通气量=(潮气量-死腔量)×RR死腔量是指每次吸入潮气量中分布于气管内,不能进行交换的气体,其量通常不变。

定容型呼吸机的潮气量可通过旋钮直接设置;定压型呼吸机的潮气量主要取决于肺的顺应性和吸、呼气时肺泡内的压力差,故其潮气量主要取决于吸气峰压(peak inspiration pressure,PIP)与呼气终末正压(peak end2 expiratory pressure,PEEP)的差值,差值大则潮气量大,反之则小。

频率的增加可使每分肺泡通气量增加,PaC O2下降。

当PaC O2增高时,可通过增大PIP与PEEP的差值(即提高PIP 或降低PEEP)或调快呼吸机频率来使PaC O2降低,反之亦然。

21O2的摄取:动脉氧合主要取决于平均气道压(mean airway pressure,M AP)和吸入气氧分数(fraction of inspired oxygen,FiO2)。

M AP是一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力,M AP值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间,其公式为:M AP=K×(PIP×TI+PEEP×TE)/(TI+TE)K:常数(正弦波为015,方形波为110);TI:吸气时间; TE:呼气时间 M AP应用范围一般为5～15cmH2O。

机械通气在婴幼儿的使用*导读：机械通气在婴幼儿的使用有其特殊要求。

如婴儿患有不很严重的限制性肺疾病时，使用机械通气可改善氧和状况并可避免对正压通气的需求。

如果患儿的情况急剧恶化，应立即检查气管内导管的位置及通畅情况。

……机械通气的使用对因呼吸衰竭而导致动脉CO2 分压（PaCO2 ）升高的病人，呼吸暂停的病人，或使用持续气道内正压（CPAP）仍不能改善缺氧的病人，需给予呼吸机的支持。

非常小的早产儿（例如：胎龄＜28周或出生体重＜1000g）经常会在生后立即得到呼吸机支持，因为一旦出现呼吸暂停，心动过缓和缺氧，则会增加脑室内出血的危险。

对于＜1250g的新生儿，典型选用的气管插管内导管直径为2。

5mm（最小的导管）；3mm导管适用于1250~2500g的新生儿；＞3mm导管适用于＞2500g的新生儿。

如果在插管过程中持续输入O2 ，插管将是安全的。

呼吸功能在定压或定容状态下输入气体，每一个类型均有其优点和指征。

许多新生儿监护室发现压力控制，时间切换，连续气流的呼吸机容易使用，特别对于早产儿。

吸入氧浓度（FiO2 ），吸气时间（IT），呼气时间（ET），峰吸气压（PIP）和呼气末正压（PEEP）可分别设置。

定容呼吸机也许特别适用于肺顺应性有变化或抵抗呼吸机的大婴儿，如支气管肺发育不良的病儿；随每次呼吸输入设定容量的气体以保证适当的通气。

通过对呼吸损伤严重程度的判定来最初设定呼吸机的参数。

典型的对中度呼吸窘迫综合征的设定为：FiO2 ＝40%；IT＝0。

4秒；ET＝1。

1秒；间歇指令通气（IMV）频率＝40次/分；PIP＝25cmH2 O；PEEP＝5cmH2 O。

应根据婴儿的氧和状况，胸廓运动，呼吸音，呼吸用力情况及动脉或毛细血管血气分析结果迅速调整这些参数。

在以下情况下，增加分钟通气量能降低PaCO2 ；增加潮气量（增加PIP或降低PEEP）或呼吸频率。

通过增加FiO2 或增加平均气道压力（增加PIP，增加PEEP，增加呼吸频率或延长IT）可提高PaO2 。

儿科常规机械通气应用操作方案【概述】机械通气是使用专门的机械装置，模拟人呼吸系统生理功能，向患者提供通气支持的治疗方法，又称人工通气。

临床最初使用铁肺，上世纪50年代，呼吸机逐渐取代了笨重的铁肺，并成功地挽救了许多呼吸衰竭的脊髓灰质炎患者的生命。

随着呼吸机性能不断提高，通气技术不断完善，呼吸机已广泛用于临床，成为危重病监护病房最基本的治疗方法之一。

肺泡通气的动力是肺泡和气道口的压力差，按产生这一压差的机械原理不同，呼吸机可分为负压呼吸机和正压呼吸机两大类，目前临床主要用后一类。

正压呼吸机的作用是在气道口施加正压，将气体送入肺内，产生吸气，撤去正压，肺内气体排出，产生呼气。

按呼吸机与气道口界面的不同可分为有创通气和无创通气，前者指对患者实施气管插管或气管切开后接入呼吸机，后者指通过面罩、鼻罩、头罩等装置接入呼吸机。

高频通气是工作原理不同的另一类呼吸机，其特点是通气频率大大高于正常呼吸频率，而潮气量很低，甚至小于病人气道的解剖死腔。

【适应证】儿科危重病儿中，约有半数需进行机械通气治疗。

最常见的疾病有毛细支气管炎、肺炎、上呼吸道梗阻、中枢神经系统疾病。

总的病死率5%-7%，有心脏病、脓毒症及呼吸窘迫综合征患儿病死率较高。

平均机械通气时间为5天。

各种原因引起的呼吸衰竭发展到一定程度，都可以进行机械通气治疗，应结合临床情况与血气分析的结果来确定是否该使用呼吸机。

1. 肺通气不足:(1)呼吸暂停。

(2)儿童PaCO2>7.3-8.0kPa(55-60mmHg),•新生儿PaCO2>8.0-8.6kPa(60-65mmHg)(原来无高碳酸血症)。

(3)急性通气不足：PaCO2•迅速升高>0.7kPa(5mmHg)/小时;肺活量<15ml/kg;死腔容积/潮气容积>0.6。

2. 低氧血症：(1))吸入氧浓度(FiO2)≥0.6，仍发绀。

(2)FiO2=1.0•，•新生儿PaO2<5.3-6.7kPa(40-50mmHg),儿童PaO2<6.7-8.0kPa(50-60mmHg)。