HE-DXM-肝性脑病-消化内科小讲课

2分 - 疼痛刺激睁眼
1分 - 无反应
1分 - 无发音
1分 - 无睁眼
最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意 识障碍越严重、脑死亡或预后极差。
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Βιβλιοθήκη Baidu 诊断要点
(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化 和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血 氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。
消化道出血 (血液蛋白& 细菌)
• 肝肾综合征时血尿素 ↑(尿素&细菌 )
• 肌肉活动增强, 产NH3↑
• 肠道淤血, 细菌活跃 (食 物蛋白&细菌)
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诊断要点
(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化 和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血 氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。
细菌感染及炎性反应 内源性苯二氮卓类物质 IL-1、TNF等影响血脑屏障完整性
γ-氨基丁酸神经递质及假性神经递质学说 其他(低钠血症、锰中毒、乙酰胆碱减少)
*多种机制相互协同，相互依赖，互为因果
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血氨升高的原因
氨的清除减少
氨的生成增加
•肝功能障碍, 尿素合成↓
•侧支循环建立, 氨绕过肝 脏进入体循环
P Protein 高蛋白饮食
A Anesthesia 麻醉药
S Sleeping pill 安眠镇静药
S Surgical operation 外科手术(如TIPS)
I Infection 感染
(自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感 染)
C Constipation 便秘
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发病机制
氨中毒学说 (血氨水平及病情严重程度之间无确切关系) 细胞变性水肿 线粒体功能及能量代谢障碍 抑制性及兴奋性神经递质比例失调
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鉴别诊断
精神疾病 中毒性脑病(酒精性、重金属脑病…) 其他代谢性脑病(酮症酸中毒、低血糖、肾/肺性脑
病、韦尼克脑病…) 颅内病变(蛛网膜下腔、硬膜外、脑内出血，脑梗，
颅内肿瘤，感染，癫痫…)
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C型HE的治疗原则
(1)寻找和去除诱因。 (2)减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。 (3)适当营养支持及维持水电解质平衡。 (4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个 体化的治疗方案。
(2) West-Haven分级法对肝性脑病分级，≥ 3级采用 Glasgow昏迷量表评估昏迷程度
(3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(psychometric HE score，肝性脑病心理学评分)，其中NCT及DST两 项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。
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NCT number connecting test 数字连接实验
HE-DXM-肝性脑病-消 化内科小讲课
主要内容
➢肝性脑病的概念 ➢发病机制、病因及诱因 ➢肝性脑病的分级及分类 ➢诊断要点及鉴别诊断 ➢治疗原则及药物
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肝性脑病的概念
肝性脑病(hepatic encephalopathy): 是一种由于急、慢性 肝功能严重障碍或各种门静脉--体循环分流异常所致的、 以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征。
异常值：
年龄<35岁，用时>34.3 S； 35～44岁，用时>45.7 S； 45～54岁，用时>52.8 S； 55～64岁，用时>61.9S。
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DST digit-symbol test 数字符号试验
90秒内异常值：
35岁以下，得分<40.5分 35～44岁，得分<35分 45～54岁，得分<28.5分 55～64岁，得分<26分
意识模糊
明显的定向障碍
扑翼样震颤可能无法引出
4级
昏迷(对语言和强刺激无反应)
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SONIC分级
Covert HE
overt HE
“隐匿性肝性脑病(covert hepatic encephalopathy)”，其定义 为有神经心理学和(或)神经生理学异常但无定向力障碍、无 扑翼样震颤的肝硬化患者。
(2) West-Haven分级法对肝性脑病分级，≥ 3级采用 Glasgow昏迷量表评估昏迷程度
(3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES(肝性脑病心理 学评分，psychometric HE score)，其中NCT及DST两 项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。
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肝性脑病分类
类型 A型 B型 C型
-
-
定义
亚类
急性肝功能衰竭相关 -
门-体分流相关
-
无肝细胞损伤
肝硬化相关
发作型
伴门脉高压或门-体分流
-
持续型
-
轻微型
亚型
可见颅内高压、脑水肿 -
伴诱因 自发性 复发型 轻型 重型 治疗依赖型
1998年，维也纳，第11届世界胃肠病大会 9
扑翼样震颤（asterixis）
嘱病人两臂平伸，肘关 节固定，手掌向背侧伸展 ，手指分开时，可见到手 向外侧偏斜，掌指关节、 腕关节、甚至肘及肩关节 的急促而不规则的扑击样 抖动。若紧握病人手1分 钟，能感到病人抖动
轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy): 常无 明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。
肝硬化患者中轻微型肝性脑病的发生率为39.9％，其中 Child-Pugh A级者轻微型肝性脑病发生率为24.8％，B级 者为39.40%，C级者为56.1％例。
是常见的并发症及死亡原因之一
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Glasgow昏迷评分
运动
语言
睁眼
6分 - 按吩咐动作
-
-
5分 - 对疼痛刺激定位反应 5分 - 正常交谈
-
4分 - 对疼痛刺激屈曲反应 4分 - 言语错乱
4分 - 自发睁眼
3分 - 异常屈曲(去皮层状态) 3分 - 只能说出(不适当)单词 3分 - 语言吩咐睁眼
2分 - 异常伸展(去脑状态) 2分 - 只能发音
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West-Haven分级
分级
临床要点
0级
没有能觉察的人格或行为变化
无扑翼样震颤
1级
轻度认知障碍
欣陕或抑郁
注意时间缩短
加法计算能力降低
可引出扑翼样震颤
2级
倦怠或淡漠
轻度定向异常(时间和空间定向)
轻微人格改变
行为错乱，语言不清
减法计算能力异常
容易引出扑翼样震颤
3级
嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应
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病因
(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病
病毒性肝硬化 80-90% 药物或酒精肝 自身免疫性肝病
(二)门--体分流异常 (三)其他代谢异常
如先天性尿素循环障碍（肝组织活检正常）
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诱因—BAD PASS ICU
B Bleeding 消化道出血
A Ascities 放腹水
D Diuretic 大量排钾利尿