内科学课件：原发性肝癌

血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉
突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉
肝肋下不大－非典型体征
早期；癌肿位于膈面
临床表现
➢ 黄疸—晚期征象
①肝细胞性黄疸；②梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害
癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道 ➢肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静 脉曲张
腹水特点：增长快、血性
分期
Ⅰ期：（亚临床期）无明显症状和 体征。
Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ 期表现
Ⅲ期：有黄疸、腹水、远处转移或 恶液质之一者。
分型
单纯型：无肝硬化表现，肝功能基本正 常
硬化型：有肝硬化临床和\或化验表现。
炎症型：持续性癌性高热或转氨酶成倍 升高伴或不伴肝硬化。
并发症
1．肝性脑病 2．上消化道出血 3．肝癌结节破裂出血 4．继发感染
• 男，40岁，肝区疼痛半月余，伴有乏力、 纳差、消瘦。PE：巩膜黄染，肝肋下6cm， 剑下4cm，质硬，表面不平，有大小不等 的结节，缘钝，压痛。脾肋下3cm，移动 性浊音（+）。
辅助检查
一、甲胎蛋白（AFP）
1．临床意义：
• 诊断原发性肝癌特异性强，阳性率 70-90%，假阳性极少；
• 早期诊断肝癌，先于症状8-11月； • 判断病情、疗效、术后复发、估计预
DNA中 • HCV与肝癌发病密切相关
肝炎病毒是促癌因素之一
病因、病机
§ 肝硬化
• 肝癌患者合并肝硬化占50~90%； • 肝癌合并肝硬化的类型－大结节性 • 肝硬化发展为肝癌－20％左右 • 恶变的原因：坏死－增生－不典型性增
生－肝细胞癌
病因、病机
§黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 －动物实验
2. 全身表现 •发热：低热－肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏
死产物吸收 高热－并发胆道感染 •乏力，进行性消瘦，恶病质 •伴癌综合征：自发性低血糖
高红细胞血症 高脂血症 高钙血症
3. 转移灶表wenku.baidu.com：
肺： 常见，可有咳嗽、咯血。
胸膜： 可有胸水和呼吸困难。
骨： 可有局部压痛或神经压迫状。
颅内： 可有神经定位体征，颅内高压 的表现
概念
原发性肝癌是指自肝细胞或 肝内胆管细胞发生的肿瘤－－有别 于继发性肝癌.
病因、病机
§ 病毒性肝炎：
• 肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 • 肝癌高发区人群HBsAg阳性率>低发 • 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% • 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 • HBVDNA序列可整合到宿主肝细胞的
后。
2．诊断标准： （1）AFP>500μg/l，持续4周 （2）AFP由低浓度逐渐升高不降 （3）AFP>200μg/l，持续8周
3．假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活动期
4．假阴性：与肿瘤分化程度、病理 变化、 检测方法有关
（二）其它肿瘤标记物：
GGT、AKP
AFU：敏感性较高，AFP阴性肝
癌及小肝癌阳性率70%
（三）影像学检查
1．超声显像：2CM↑；确诊率76－82％ 2．CT： 2CM↑；确诊率90％↑ 3．MRI：< 2CM；显示肿瘤内部结构 4．数字减影肝动脉造影：1CM 5．放射性核素扫描：3－5CM 6．肝穿： 7. 腹腔镜
诊断
• 中晚期肝癌易诊断 • 早期肝癌的诊断：
• ▲ 选择性肝动脉插管注射栓塞 剂
治疗
（二）放疗 （三）化疗：全身化疗
TAE：疗效好，反应少 （四）中医治疗 （五）免疫治疗 （六）并发症的治疗
预后
• ＜5cm，手术预后好。 • 25岁以下年轻患者预后好。 • 机体免疫功能状态好者预后好。 • 合并肝硬化或有肝外转移者预后差。 • 转氨酶显著增高者预后差
预后好
病理
2. 细胞分型
肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发
展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态
转移途径
1．血行转移：
肝内转移：最早、最常见，门脉癌栓 肝外转移：肺最多见，次之肾上腺、
脾 2．淋巴转移：肝门淋巴结，胰、脾、主动
脉旁、锁骨上 3．种植转移：少见，腹膜、横膈、盆腔
鉴别诊断
4．肝脓肿 5．肝良性占位疾病 6．邻近肝区的肝外肿瘤
治疗
（一）手术治疗
适应证:
▲诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 ▲肝功能代偿良好 ，PT不低于正常50
％，无明显黄疸、腹水或远处转移者 ▲心、肺、肾功能良好，能耐受手术者
手术治疗
• 不能切除者选择： ▲ 肝动脉插管化疗
• ▲ 肝动脉或门静脉分支结扎
原发性肝癌
primary carcinoma of the liver
目的要求： 1.掌握本病的临床表现、诊断、鉴别诊断、 治疗方法
2.熟悉并发症、实验室和其他检查 3.了解病因、早期诊断的重要性 讲课时数：2学时
教学内容： 1.病因、发病机制和病理，一般介绍病理分
型。 2.临床表现：重点介绍典型症状。
临床表现
起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊 时多为中晚期 1. 消化系统表现
➢ 肝区疼痛—主要症状
性质：持续性胀痛或钝痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关
临床表现
• 肝肿大：为重要基本体征
特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或
巨块、边缘不整、有压痛。
§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药
§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌
多种因素协同作用，肝炎病毒为主
病理
1. 大体形态分类
发病率
癌肿
临床意义
块状型 最多 >10cm，单/多个 肝破裂
结节型 较多 5cm± 右叶多见 肝硬化
弥漫型 少 小、弥漫分布
肝衰竭
小肝癌
单结节<3cm
3.并发症和实验室检查：详细介绍各并发症 和肝癌标记物的检测。
4.诊断和鉴别诊断：重点介绍诊断标准。
5.治疗：重点介绍化疗。
6.一般介绍预防预后。 教学方法：讲授法 教学手段：多媒体教学
前言
原发性肝癌是世界上流行最高的十 种恶性肿瘤之一，每年约发病26万例， 其中42.5%发生在中国，并有上升趋势。
AFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度AFP持续增高，ALT正常 AFP>500μg/l持续1月或>200μg/l持 续8周
鉴别诊断
1．继发性肝癌 2．肝硬化 3．活动性肝病
AFP与ALT同时升高—肝病 AFP升高，ALT下降—肝癌 AFP>500mg/l—肝癌 AFP200-400μg/l－追踪观察