第九版内科学肺癌讲课课件

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周围型肺癌：
周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状
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周围型肺癌
• 肿瘤中心部分液化坏 死，呈厚壁偏心空洞， 内壁凹凸不平。
大气污染中不得不提的是PM2.5，污染较重的城市中， 居民每日吸入的空气中PM2.5含有的苯并芘量可超过20 支纸烟的含量。
中国癌症村分布图
四、电离辐射
职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射 有49.6％来自自然界，44.6％为医疗照射。
五、饮食与营养：食物 中长期缺乏维生素A及 衍生物β胡萝卜素和微 量元素(锌、硒)等易发 生肺癌。因为维生素A 为抗氧化剂。
危险度
开始吸烟的年龄对肺癌的影响
20 15 10 5 0
<15岁 15-19岁 20-24岁 >25岁 年龄
危险度
吸烟支数
25-49支 15-24支 5-14支
0
吸烟量与肺癌
危险度
5
10
15
20
危险度
•
每吸一支香 烟使吸烟者 寿命缩短7 分钟
劝阻及控制吸烟的运动
势在必行
二、职业致癌因子
泛转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、 肾上腺等全身转移。 • 对放疗、化疗较敏感。但预后最差。 • 细胞内有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受来自百度文库功能 如：5-HT，儿茶酚胺、组胺、激肽等—副癌综合症
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肺癌的TNM分期
N-区域淋巴结转移
x：无法评估；N0：无； 1：同侧支气管周围和 / 或同侧肺门淋巴结以及肺内 淋巴结有转移（10-14站） 2：同侧纵隔内和 / 或隆突下淋巴结转移。（2-9站） 3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁 骨上淋巴结转移。
治疗前
治疗后
上腔静脉阻塞综合征
6.Horner综合征：肺上沟瘤 （Pancoast瘤，或肺尖癌） 1932年放射科医师Henry Pancoast首次描述了肺上 沟癌，所以被称为 Pancoast肿瘤
a：压迫交感神经：同侧瞳 孔缩小，上睑下垂，眼球 内陷，额部少汗— honer’s syndrome
• 近50年来发病率明显增高 • 大多数为男性, 男：女 2.1：1 • 年龄大多数在40岁以上 • 55—65岁发病高峰 • 75%就诊时已是晚期---5年生存率低于20%
2015年中国肺癌发病率、死亡率现状
2018年发病情况
• 2018年全世界新发肺癌210万例，占所有新发肿 瘤病例的11.6％（排名第一）；
小细胞肺癌分期
虽然小细胞肺癌分期可以像非小细胞肺癌一样， 但绝大多数的医师发现更简单的2期分法在小细胞肺癌 的治疗选项上更好。故临床上常将小细胞肺癌的分期为 “局限期”和“广泛期”（也称扩散期）。
• 局限期 指癌症仅限于一侧肺且淋巴结仅位于
同一侧胸部。 •
广泛期 如果小细胞肺癌扩散到另一侧肺，
• 这是一个鳞状细胞癌，其 中一部分肿瘤组织出现中 央腔洞，可能因为肿瘤的 生长速度过快，超出了血 液供应的能力。
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腺癌
• 腺癌是最常见的组织类型 , 在肺癌患者中占大约 30% 至 50%。腺癌和吸烟的相关性不大，并且多发于女性。
• 生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型）。 • 腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转
• 小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC） 燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型
鳞状细胞癌Squamous carcinoma
• 常见，约30-50%。 • 多见于老年人（50±）。 • 男性居大多数,与吸烟有关系密切。 • 常见于中央型。 • 生长速度较缓慢，病程较长。 • 对放疗化疗较敏感。但放疗、化疗不如小细胞癌
肺尖区域的癌变称为肺尖癌，在肺上沟内发生的 癌变称肺上沟癌。从解剖位置上讲，肺尖癌可包 括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌
胸外转移引起的症状和体征 （小细胞肺癌居多）
1.转移中枢神经系统：引发颅内压升高，头痛、 恶心，呕吐精神异常。癫痫发作、偏瘫，小脑功 能障碍，定向力和言语障碍等。
2.转移骨骼：引起骨痛和病理性骨折。
原发性支气管肺癌
主要内容
• 肺癌的分类 • 肺癌的临床症状 • 肺癌的TNM分期 • 肺癌的诊断的辅助检查有哪些 • 肺癌的治疗原则
概述
• 原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma ）简称为肺癌 （lung cancer），为起源于呼吸上皮细胞 （支气管、细支气管、肺泡）的恶性肿瘤。
或者对侧胸部的淋巴结，或者远处器官，或者有恶性胸 水.
临床表现
• 原发肿瘤引起的症状
1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发 性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大—阻塞支气 管—肺部感染—可有脓痰、痰量多。 2.痰血或咯血：癌组织血管丰富—通常为痰中带血，血 丝痰或少量咳血。大量咳血很少见。 3.气短或喘鸣：支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。 弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可 引起气急。 4.发热：癌肿坏死—癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热等中毒症状。 5.体重下降：感染、疼痛、肿瘤毒素引起消耗体质—晚 期。
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X线检查（中心型肺癌）
肿瘤阻塞支气管—引流不畅致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞 性肺不张（典型征象：肺不张下缘呈倒S状）
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中心型肺癌
周围型肺癌
• 肺周围孤立性圆形块影，直径1-2cm到5-6cm或更大。 块影常不规则呈小的分叶，边缘毛糙常有细、短的毛 刺影。
• 肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸 不平。
肺外胸内扩展引起的症状和体征：
1.胸痛：肿瘤细胞侵犯
阻塞性炎症波及胸膜 侵及肋骨或脊柱 压迫肋间神经
2.声音嘶哑：压迫或侵犯喉返神经（多见左 侧）—声带麻痹—声音嘶哑
3.吞咽困难：侵犯纵隔、压迫食管—吞咽困难。
4.胸水：侵犯 胸膜或阻塞肺 淋巴回流—胸 水。
5.上腔静脉阻塞综 合征：压迫上腔 静脉—面、颈、 上肢和上胸部V怒 张，皮下组织水 肿—上肢静脉压 升高。
2.异位促性腺激素：大部分是大细胞肺癌，主要表 现男性乳房发育和增生性骨关节病。
3.分泌促肾上腺皮质激素样物：小细胞肺癌和类癌 常见，引发库欣综合征
4.分泌抗利尿激素：引起厌食、恶心、呕吐等症状， 尤其是低钠血症。
5.神经肌肉综合征：重症肌无力、小脑性运动失调、 眼球震颤以及精神改变。可能与肿瘤产生箭毒样 物质有关，亦可能与自身免疫反应有关。
• 可发生在肺门附近或肺 边缘的支气管，细胞较 大，但大小不一。易侵 入附近肺组织并有早期 转移现象。
• 大细胞癌转移较小细胞 未分化癌晚，手术切除 机会较大。
小细胞癌Small cell carcinoma
• 发病率仅次于腺癌、鳞癌。 • 年龄较轻，40左右。 • 男性多，与吸烟有关。 • 大多为中央型。 • 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广
• 死亡180万例，占所有肿瘤死亡病例的18.4％（ 排名第一）
• 2015年全国肺癌估计新发病例73万例，其中男 性51万例，女性22万例。死亡61万例。
肺癌的病因
一、吸烟
长期大量吸烟是肺癌的一个重要致 病因素。 纸烟燃烧时释放致癌物质（苯并 芘）。 长年40支+/每日，肺癌鳞、和小 细胞癌发病率比不吸烟者9-10倍。 每天吸烟30支相当于一次胸片。 国内外的调查均证明80%-90%的 男性肺癌与吸烟有关，女性约 19.3%-40%。吸烟量越多、吸烟年 龄越早、肺癌病死率越高。 经病理学证实，吸烟和支气管上 皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、 鳞状上皮化生、核异性变密切相 关。
3.转移腹部：转移胰腺引发胰腺炎或阻塞性黄 疸。也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结。
4.转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是常见转移部 位，可毫无症状。坚硬固定，逐渐增大、增多， 可融合，无痛感。
胸外表现
• 指肺癌非转移性胸外表现，称之为副癌综合症 1.杵状指趾和肥大性骨关节病
前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。 后者：以长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节疼痛常 同时伴发，多见于鳞癌。手术切除肺癌后症状立即减轻 或消失。肿瘤复发又可出现。
主要的临床检查方法
1.X线检查：（胸透、胸片、断层） 2.痰细胞学检查 3.支气管镜检查 4.CT、MRI（核磁共振） 5.纵隔镜检查或胸腔镜检查 6.放射性核素肺扫描检查 7.经胸壁穿刺活组织检查 8.转移病灶活检 9.胸水检查 10.开胸探查
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X线检查（中心型肺癌）
• 肿瘤向外生长时—肺 门不规则肿块（肿块 由癌肿及肺门淋巴结 融合成）
b: 压迫臂丛神经：同侧肩 关节，上肢内侧剧痛和感 觉异常。
肺上沟癌（Pancoast 癌）：肺尖部肺癌
肺尖：即胸膜顶至锁骨上这一肺脏范围。它上端钝 圆，高出锁骨内、中1/3上方约2～3cm，或第一 肋软骨上方约2～4cm，近似一个圆锥体。
肺上沟：是锁骨下动脉通过胸膜对肺上叶尖部的压 迹，位于肺尖顶下约2～3cm，从内斜向前外上 方，属肺尖区。
移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液 • 免 疫 组 化 ： 细 胞 角 蛋 白 7 CK7 、 甲 状 腺 转 录 因 子
（TTF-1）、天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）
腺癌Adenocarcinoma
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大细胞癌
• 甚少见 • 肺的大细胞癌高度恶性，
为一群癌的通称。此群 癌的特征是具有外表不 正常且大的细胞。
• 非小细胞肺癌（Non-small-cell Lung Cancer NSCLC ） ⑴鳞状上皮细胞癌：包括乳头状型 、透明细胞型、小细胞型和基地 细胞样型。 ⑵腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、支气管肺泡癌（或称肺泡 细胞癌）、伴黏液产生的实性腺癌即腺癌混合亚型。 ⑶大细胞癌 ⑷其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌（腺样囊性癌、黏 液表皮样癌）
已被确认的致人类肺癌的职业因 素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲 醚、铬及其些化合物、镍冶炼、氡及 氡子体、芥子体、氯乙烯、烟煤、焦 油和石油中的多环芳烃、烟草的嘎热 产物等。危险增加3-30倍。
约15％的美国男性肺癌和5％女性 肺癌与职业因素有关；
三、空气污染
空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室 内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。 有资料表明，室内用煤，接触煤烟或和不完全燃烧物为 肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌，烹调时加热所释 放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。
美国前瞻性研究食物 中天然量维生素A类、 β胡萝卜素的摄人量与 十几年后癌症的发生呈 负相关。
六、遗传和基因改变
• 近年分子生物学研究表明，肺癌的发生与某些癌 基因的活化及抑癌基因的失活密切相关。
• HER家族、RAS基因家族、MYC、ALK融合基 因等
七、其它：
• 慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危险度有显著关系。 有结核病史肺癌的主要组织学类型是腺癌。
敏感。 • 手术切除率高。 • 一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。 • 免疫组化：CK5/6、P40、P63
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鳞状细胞癌Squamous carcinoma
• 这是一个发生于肺中央 鳞状细胞癌。它刚好阻 挡右主支气管。肿瘤质 地坚韧，切面呈浅白色 到到黝黑色。
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鳞状细胞癌Squamous carcinoma
• 结节病及间质性肺纤维化患者中，肺癌的相对危险度 也较高。
• 病毒感染、真菌毒素、机体免疫功能低下、内分泌失 调及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能起一定的综 合作用。
病理和分类
按解剖学分类：中央型肺癌和周围型肺癌
中央型肺癌：生长在段至主支气 管的肺癌，靠近肺门，约占3/4， 以鳞癌和小细胞肺癌为主。
周围型肺癌：生长在段以下支 气管，约占1/4，以腺癌多见。
按解剖学部位分类
中央型肺癌 段支气管以上
肺门附近 占3/4
鳞癌和小细胞癌多见 痰阳性率高 症状早
周围型肺癌 段支气管以下 大部分在肺边缘部分
占1/4 以腺癌多见 痰阳性率较低 症状晚，易侵犯胸膜
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按组织病理学分类
6.高钙血症:多见于鳞癌 7.类癌综合征：小细胞肺癌多见，典型特征是皮肤、
心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面 部、上肢躯干潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻， 心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。5-羟色胺、 缓激肽、儿茶酚胺、血管舒缓素。 8.血液学异常：1-8%的患者有凝血、血栓、DIC、 贫血等