腰痛的诊断与鉴别诊断97985ppt课件

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（2）椎间盘内神经分布的异常
在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织 有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环 的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎 间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入”和“ 经破裂纤维环长入”两种学说 。研究发现变异的 椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在 椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感 受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的 椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主 要原因。
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（3）椎间盘内化学物质的刺激
研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎 症反应介质（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、 SP等) ，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可 使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导 致椎间盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤 维环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后 ，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤 维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可 直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。
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第三部分：病史采集——问 诊？
问诊主要包含哪些内容？？？
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问诊内容
1、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性 质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；
2、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍， 尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；
3、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史， 尤其是结核、肿瘤史；
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（一）椎间盘源性腰痛
1、概念？ 2、病因？ 3、病机？ 4、临床特点？ 5、诊断要点？
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2、病因病机
（1）髓核和纤维环的破裂 （2） 椎间盘内神经分布的异常 （3）椎间盘内化学物质的刺激 （4）椎间盘内机械压力的改变 （5） 硬膜外炎症及化学性神经根炎 （6） 疼痛产生的神经传导机制
腰痛的诊断与鉴别诊断
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主要内容
第一部分：概述 第二部分：腰痛分类 第三部分：病史采集 第四部分：鉴别诊断
今天讲授特点：提问式
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第一部分：概述
天生我材必有
痛！
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诊断的重要性！！！
所谓诊治？ 先诊断，后治疗。 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。 要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴
4、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。
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疼痛性质
局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位 较局限，多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治 疗，疼痛可在短期内迅速消失。
牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔 脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元 ，通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一节段 的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼 痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉 挛。
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（1）髓核和纤维环的破裂
椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原 因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约 40%与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解 剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的 剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘即 开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性 和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合 作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜 在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着 年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细 血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而 减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘 的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的 退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学 变化，加重椎体间不稳。
深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结 构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确 。
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怎样判断病史采集是否到位？
通过每天病史汇报！！
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第四部分：鉴别诊断
按照解剖分类来阐述
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脊柱病变
脊柱自身的解剖结构？
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脊柱连接
脊柱依靠椎间盘、 关节突关节、韧 带等将各脊椎连 接而成。以上任 何一种结构的病 损，均会使脊柱 的稳定和平衡受 到破坏而产生腰 痛症状。
腰痛不是疾病的名称,而是一些疾病的症 状或综合征。
所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是 一大类疾病在发展过程中出现的一个 症状而已。
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第二部分：腰痛的分类
腰痛按解剖结构分类：
1、脊柱病变 2、脊椎旁软组织病变 3、脊神经及皮神经病变 4、内脏疾病 5、其他
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腰痛的分类
腰痛按病因分类： 1、损伤性 2、感染性 3、遗传性 4、继发性 5、免疫性
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（4）椎间盘内机械压力的改变
正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上 的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核 和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎 体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并 导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维 环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎 神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛 。 但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚 存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤 维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微 的机械刺激也可引发腰痛 。
别诊断。 要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴
别的理念和宽广的理论和临床基础！
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随时警惕！！!
我们从事的是专业性很强的学科， 也是陷阱丛丛的学科！
陷阱有时是病人挖的，有时是我们 自己给自己挖的！
追究根源
缺乏理念！
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什么是腰痛？ 腰痛是一个病吗？
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腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的 疼痛；
放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神 经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位 体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
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病史采wenku.baidu.com——体格检查？
几点要求：
1、全面 2、系统 3、准确 4、对比
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压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘 间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间； 第三腰椎横突综合症压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎 时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎的压痛点在 髂嵴外1/3；腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧 缘；腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间 等。