化学灌浆记录验收表格
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附件1:
化学灌浆工程表格
（9张表）
1、化学灌浆质量评定表（新增）
2、化学灌浆准灌证(灌前检查验收合格证) （新增）３、碳纤维布工序验收表（新增)
４、化学灌浆通风记录表(１1６）
5、——————工程（——————）缝化学灌浆刻槽（埋管)布置图(１18)
6、——————工程（——————)缝化学灌浆材料签证单（１1９）
7、——————工程(——————)缝化学灌浆性状描述（120）８、化学灌浆原始记录表（１1７）9、化学灌浆综合成果统计表（１21）
化学灌浆质量评定表
承包人: 合同编号: №
单位工程名称分部工程名称
单元工程名称工程部位
工程量施工时段
自年月日
至年
设计图编
号
修改通知单编号
主控项目序号检查(检测)项目内容质量情况
1 注浆材料性能指标
2 注浆效果
３碳纤维布
一般项３钻孔埋管的孔径及孔距
4 注浆的压力及质量控制情况５混凝土表观质量
施工单位质量评定意见
初检质量评定意见:
初检: 复检质量评定意见：
复检：
终检质量评定意见:
终检：
监理单位质量评定意见:
监理工程师：
注:本表一式二份报送监理机构,签证后返回承包商一份,供存档备查。
化学灌浆准灌证（灌前检查验收合格证) 承包人: 合同编号：№
单位工程名称分部工程名称
单元工程名称工程部位
裂缝长度/宽度m /
m m 施工时段自年月
日
设计图编号修改通知单编号
设计灌浆参数
灌浆方法灌浆材料
灌浆压力结束标准
项
次检查项目质量标准检查记录1 设计文件及图纸、施工方案设计文件及图纸已下达、施工方
案已批准
2 技术交底各项施工技术交底是否完成
3 裂缝切槽、凿槽、钻孔是否满足设计要求
4 埋设灌浆嘴是否满足设计要求
5 嵌缝封闭裂缝密封性是否满足设计要求
6 材料性能情况材料性能是否满足设计要求
７设备准备情况设备是否准备到位
特殊情况记录：
承包人申报记录
以上各项工作经检查均已落实到位,申请进行
灌浆作业。
申报日期: 年
月日
初检签字复检签字终检签字
监理机构审签意见□检查合格，同意进行灌浆作业。
□完成工序质量捡验后重新申报
□完善施工准备后另行申请作业
监理单位：
监理工程师:
备注本准灌证在年月日时之前开灌有效。逾时未能施工，本证作废。
注:一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份,供存档备查。
碳纤维布工序验收表
承包人：合同编号：ＮO 单位工程名称分部工程名称
单元工程名称工程部位
工程量施工时段年月日至年月日
项
次
主控项目质量标准各项检查结果
1 建基面无松动或破损
2 地表水处理妥善引排或封堵
3 表面处理与混凝土基面平顺光滑
项
次
一般项目质量标准各项检查结果
1 混凝土表面清洗表面洁净,无积水杂物
2 垫层铺填符合设计要求
承
包
人
初检意见
签名:
年月日复检意见
签名：
年月日
终检意见:
主控项目全部符合质量
标准，一般项目共检测点,
其中合格点,合格
率‰。质量等级:
签名:
年月日
监理单位意见
主控项目全部符合质量标
准,一般项目共检测点，其
中合格点，合格率‰
质量等级
□优良
□合格
□不合格
监理单位:
认证人：
年月日
备注
注：一式二份报送监理机构,签证后返回承包商一份，供存档备查。
雅砻江官地水电站
化学灌浆通风记录表
承包人：合同编号：年月日
工程
名称单位工程
裂缝起止桩号
裂缝高程裂缝长度
孔号开始时间结束时间通风压力
(Mpa）
串风情况备注
监理工程师：质检：技术员: 记录员:
工程( )缝化学灌浆刻槽（埋管）布置图
标段工程：分部工程: 单元工程:
起止桩号: 裂缝编号：日期: 年
月日
消耗材料名称规格单位数量备注
监理工程师: 技术：制图：
工程（)缝化学灌浆材料签证单
承包人：
年月日
标段工程分部工程
单元工程起止桩号
材料名称规格单位数量备注
承包人申请:
质检员：
年月日
审核意见：
监理单位；监理工程师年月日
注：一式二份报送监理机构，签证后返回承包商一份，供存档备查。
工程( ）缝化学灌浆性状描述
承包人: 年月日
标段工程分部工程
单元工程起止桩号（高程
裂缝类型裂缝规格
