出院记录及出院前病程记录的书写要求

XXX人民医院出院记录(书写要求)姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。

最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。

对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。

应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。

应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。

出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。

出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。

出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。

缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。

主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

(二) 在病人出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名: 李××职业: 学生性别: 男人院时间:xx-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。

入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。

以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。

也无发热，家长用手按摩局部也可消失。

未用过其他方法治疗。

今住院要求手术治疗。

查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。

站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。

病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。

入院诊断: 右侧腹股沟斜疝诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。

因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。

出院诊断: 右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。

2.择期手术。

王××附：表格式24小时内入出院记录X X 医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。

出院记录之后再写病程记录
不知道你是说“出院记录”还是“出院当天的病程记录”，出院当天的病程记录当然还是要在出院记录之前的，虽然可以不用马上写，可以后来再补，但是时间要改提前一点。

出院记录内容包括：
1、一般项目：姓名、性别、年龄。

入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。

2、住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳
性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。

3、出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室
结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。

4、出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程
及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。

5、记录日期、记录者签名。

实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。

XXX人民医院出院记录（书写要求）（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。

最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。

对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。

应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。

应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？号。

出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。

出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。

缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。

2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。

3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。

5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。

6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。

7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。

8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。

9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。

出院记录及出院前病程记录的书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。

最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。

对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。

应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。

应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。

出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。

出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。

出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。

缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。

主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。

病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。

24小时后的检查结果不记录在入院录中。

3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。

4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。

5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。

7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。

9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。

二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。

兴山县人民医院电子病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。

5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。

术后首次病程记录术后及时完成。

8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。

10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。

11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。

12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。

转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。

13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。

14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。

15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

接班记录在接班后24小时内完成。

16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷等败诉。

病程记录书写要求一、目的依据为了规范病历书写工作，确保病程记录的有效性、科学性，依据《病历书写基本规范》，结合我院实际情况，制定本制度。

二、适用范围适用于全部书写住院病历科室。

三、主要内容病程记录是指在入院记录之后，对患者病情和诊疗过程进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及家属告知的重要事项。

病程记录要分段连续书写。

（一）首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。

书写内容：第一行书写“首次病程记录”居中。

第二行左顶格书写记录日期和时间，第三行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄，以***为主诉于*年*月*日*时*分入院。

病例特点：1.患者年龄及性别、婚姻、生育状态，如已婚育龄妇女、老年妇女等。

2.简单病史（主诉），“既往史”。

3.体格检查（全身阳性体征者和必要的阴性体征），重点描述专科阳性体征。

4.辅助检查：主要的阳性结果。

外院辅助检查要写清检查医院及检查时间。

5.诊断及诊断依据：最可能的主要疾病：依据（症状、体征、辅助检查），故此诊断可能性大（可初步诊断）。

6.鉴别诊断（1）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病可以基本除外）。

（2）与主要疾病相鉴别的其他疾病：此病例特征与之相符点及不相符点（本病尚不能除外，需何种检查后除外）。

本病可以排除。

7.诊疗计划：（1）相关、必要的辅助检查。

（2）急需的对症治疗。

（3）治疗原则。

8.医师在下一行右顶格签名并注明职称。

9.书写注意事项：简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。

初步诊断尽可能完整。

鉴别诊断应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。

诊疗计划应具体可行。

（二）日常病程记录对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。

(二)在患者出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况：入院诊断：诊疗经过:出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。

入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。

查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。

背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。

入院诊断:背部肿物并感染。

诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。

出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。

2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。

《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。

5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。

6、病危患者病程记录每天至少1次。

7、病重患者病程记录每2天至少1次。

8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。

9、接班记录应当接班后24小时内完成。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

11、手术记录应当在术后24小时内完成。

12、术后首次病程记录术后即时完成。

13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。

14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。

17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。

18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。

19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。

20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。

21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。

22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。

23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。

24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。

25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。

26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。

出院记录及出院前病程记录的书写要求Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。

常见遗漏有意义的既往史。

入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。

写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。

最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。

对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。

应逐一列出相应的病史、症状、体征。

有不记录治疗转归的情况。

应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。

出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。

出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。

出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。

有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。

名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。

缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。

主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。