模板安装验收记录

模板安装工程质量验收记录

JXYG-A13-39 项目名称：编号：

单位（子单位）工程名称分部(子分部)工程名称

分项工程名称验收部位施工图号承包单位施工执行标准

名称及编号

类别序

号

检查项目质量标准

承包单位

自检记录

监理公司

验收记录

主控项目1 模板及支架检查有足够的承载能力、刚度和稳定性。

2 涂刷模板隔离剂

不得采用影响结构性能或妨碍装饰工程

施工的隔离剂；不得沾污钢筋和混凝土

接茬处。

一般项目

1 模板的拼缝

模板接缝不应漏浆；浇筑前，木模板应

浇水湿润。模板内不应有积水。

2 模板表面清理

模板与混凝土的接触面应清理干净并涂

刷隔离剂。清理模板内杂物。

3

预埋件、预留孔

数量和规格

固定在模板上的预埋件、预留孔洞不得

遗漏，且应安装牢固。

模板安装的允许偏差（mm）

4 轴线 5

5 底模上表面标高±5

6

截面

内部

尺寸

基础±10

柱、墙、

梁

+4～-5

7

层高

垂直

度

跨度≤5m 6

跨度>5m 8

8 相邻板表面高差 2

9 表面平整度 5

10

预埋件、预留孔

中心线位置

3

承包单位签字栏班组长：专业质量检查员：

项目技术负责人：年月日

EPC总承包单

位签字栏

项目技术负责人：年月日

监理公司签字栏

专业监理工程师：

年月日

本表一式4份，建设管理单位存1份、项目监理部存1份、承包单位存2 份。