主动脉夹层病例讨论

• 2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋 漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外 膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧 痛使血压更增高。
• 3、休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四 肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这 时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。
• （7）损伤 外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤并不 罕见。大多数人认为是由于位于固定与相对不固定交 界处的主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲 断裂，血液涌入导致夹层动脉瘤形成。
• （8）妊娠
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四、病理（护士：王净）
• 组织病理：夹层动脉瘤组织病理学上最突出的变 化是中膜的退行性变化。这也是人们之所以得出 夹层动脉瘤的发病基础为中膜结构缺损的原因。 急性期，主动脉壁出现严重的炎症反应，慢性期， 可见新生的血管内皮细胞覆盖于夹层腔表面。
心血管内科护理病历讨论
主动脉夹层病人的护理
一、病情介绍(护师：陈新馨)
Biblioteka Baidu
•
患者姓名：黎春梅，性别：女，年龄：64岁，职业：
农民
•
入院诊断：1.主动脉夹层 2.高血压3级 极高危组。
• 患者于2014年10月20日12:30因胸闷、胸痛30分钟由急诊 收入急症综合病区治疗。查体：BP 175/85mmHg。脉搏60 次/分，神志清醒，精神稍疲倦，呼吸平顺，构音清，对 答切题。 ，转颈试验阴性。双肺呼吸音清，双肺未闻及明 显湿性罗音。心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。入院床边心电图示：窦性心律， V1-V3导联ST段抬高。
• 3、持续低流量吸氧，根据情况给予营养支持及对 症治疗，做好相应护理。
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• 4、心理护理
•
主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛痛
而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而
入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多
的护理操作更加重患者的心理负担。根据每一位患者
不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给
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三、主动脉夹层病因（护士：王净）
1）遗传性疾病 这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗 传性疾病。Marfan综合症（马凡综合症）是目前较为公认的胸 主动脉夹层动脉瘤主要遗传病。其次包括Turner（特纳）综合 症和Ehlers –Danlos（埃-当）综合症均易发生主动脉夹层动 脉瘤。
疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血
压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低
盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量
多餐。避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，
多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。部分的患
者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层
的破裂而导致死亡。
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• 4、胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可 有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系 膜动脉引起缺血性结肠炎所致。
• 5、精神神经系统症状 主动脉夹层延伸至主动脉 分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引 起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射 异常、视力与大小便障碍。
神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保
护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻
伤。肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清
尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每1~2 d
检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。
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• 6、饮食护理
•
剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，
• 6、肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉 或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。
• 7、其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压 的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。
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（二）、体征
• 主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血 压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压 的检查。DeBakeyI 型和II型主动脉夹层患者如无 名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。 DeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血 压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉 搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏 减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包 压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排
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• ICU科给予贝那普利、氨氯地平、乌拉地尔、硝普钠 控制血压，芬太尼镇静、镇痛、头孢唑肟控制感染、 氨溴索化痰及绝对卧床休息，大黄苏打通便，监测生 命体征等对症处理。于2014-10-27转入我科。转入后 治疗上给予卧床休息、氨氯地平、贝那普利控制血压、 辛伐他汀稳定斑块，泮托拉唑针抑酸护胃等对症支持 治疗。于2014-11-6复查主动脉CTA提示：降主动脉壁 间血肿治疗后改变，原降主动脉（约胸6椎体水平） 壁间强化灶现基本吸收。降主动脉起始部左侧面管腔 局限性外凸，考虑疡样病变。
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六、护理诊断（护师：张小英）
• 1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关 • 2、有血管破裂出血的危险与原发病及血压控制不
佳有关 • 3、有血栓形成与栓塞的危险与血管内膜受损，血
液湍流有关 • 4、组织灌注量改变与血液涡流、血管真腔狭窄有
关 • 5、活动无耐力与急性疼痛、血压过高有关 • 6、有便秘的危险与绝对卧床休息有关 • 7、恐惧、焦虑与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病
且症状较重等有关 • 8、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。
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七、护理措施（护师：张小英）
• 1、控制血压
• 控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息，避免情绪 激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱 合度监测。每15 min记录1次，平稳后1 h记录1次。降压药物可选用硝 酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.5~1 μg（Kg·min）微量泵持续 泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30 mg/d。难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持 续泵入1~10 μg（kg·min），由小剂量开始，硝普钠的另一作用是反 射性心搏增强，。控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿 液性状、颜色，尿量在0.5 ml/（kg·h）以上时，血压控制在尽可能 低的状态（100 mm Hg以下）。在测血压时应左、右、上、下肢同时测 量，为医生提供诊断及鉴别依据。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量， 改为口服。硝普钠连续输入72 h以上应监测血中氰化物浓度 ，并注意 观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等 不良反应。
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二、主动脉夹层定义（护师：陈新馨）：
• 主动脉腔内血液从动脉内膜撕裂处进入主动脉中 膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形 成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动 脉瘤或主动脉分裂。
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定时炸弹
突发、病情凶险 死亡率 48小时内 75％ 一周内 90％ 院内治疗 27％
2、假性动脉瘤 3、夹层动脉瘤:是指主动脉腔内血液从主 动脉内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分离， 并沿主动脉长轴方向扩展，形成的主动脉壁的二 层分离状态。
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真性
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假性
夹层
、
五、临床表现（护士：莫御环）
• （一）、症状
• 1、胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行 性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人 往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电 图检查排除急性心肌梗塞。
• （5）主动脉粥样硬化 主动脉粥样硬化斑块主要 是破坏主动脉壁的顺应性，导致血流动力学的改 变，同时又造成了中膜层的营养不良，引起中膜 的结构异常变化，最终使得内膜失去支持而易被 撕裂形成主动脉夹层动脉瘤。
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• （6）主动脉炎性疾病如：巨细胞动脉炎、系统性红 斑狼疮、肾性胱氨酸病等。
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• 入院予按医嘱给予依那普利控制血压，环磷腺苷营养心肌， 桂派齐特扩张血管，泮托拉唑护胃等对症处理及完善相关检 查，2014年10月20日行胸部CT示：注意降主动脉夹层动脉瘤， 建议CTA。双肺上叶及下叶炎症（部分慢性）。胸腹主动脉 CTA示：降主动脉边缘长条形软组织密度，伴其内散在强化灶， 考虑不典型主动脉夹层（即主动脉壁间血肿）,腹主动脉粥样 硬化。于2014.10.20 19:10转ICU科进一步治疗。转入后查血 常规（21/10）示：WBC 9.64×10^9/L,HGB 108g/L,HCT 0.33, 血小板217×10^9/L,中性粒百分比82.5%；血生化（21/10） 示：血钾 3.25mmol/l，血钠 143mmol/l，血钙 2.16mmol/l， 血氯 104mmol/l，肌酐36.5umol/l，尿素氮3.7mmol/l；血气 分析（21/10）示：PH 7.42,PCO2 5.95KPa，PO2 14.44KPa， HCO3- 29.6mmol/l,BE-ecf 5.0mmol/l，BNP1145pg/mL，凝血 功能、肝功能、血脂5项、血淀粉酶、降钙素原、糖化血红蛋 白未见明显异常
（1） 弹力纤维 弹力纤维的退行性变化主要出现在40岁以下
的病人，大多数与遗传性疾病有关。光镜下表现 为弹力纤维消失，为粘多糖所取代，血管壁结构 消失，平滑肌排列紊乱，也就是所谓的“囊性坏 死”。
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（2） 平滑肌 平滑肌的退行性变化多见于老年人，尤以高
血压患者多见。光镜下主要表为，平滑肌细胞减 少，为粘液样物质所替代。这种所谓的粘液样物 质可能是平滑肌细胞凋亡后残留的细胞液。 • 结构分类：1、真性动脉瘤
疗。
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• 5、组织灌注不良
•
组织灌注不良护理 在夹层形成过程中，主动
脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系
膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相
应组织缺血，灌注不良。每4 h触摸并对比四肢动
脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。通过观察患
者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢
（2）先天性心血管畸形 先天性主动脉缩窄的病人易发生主动 脉夹层，其夹层的发病率是正常人的8倍。
（3）高血压 主动脉夹层动脉瘤患者80％合并有高血压。没有 超过生理极限的血流冲击，内膜将不可能被撕裂。
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（4）特发性主动脉中膜退行性变化 中膜退行性 变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中，包 括囊性坏死和平滑肌退行性变化。无论何种变化， 导致的结果都是中膜结构的中空化，弹力板层的 功能缺陷或丧失，最终形成主动脉夹层动脉瘤。
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• 2、解除疼痛
•
主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也
是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，
适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时
4~6 h重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造
安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱
好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻
柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。
予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，
疼痛缓解，仍需安静卧床2～3周，进食、大小便在床
上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍
医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗
护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员
的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件
及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治
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• 心脏彩超提示：EF71%,房间隔中上段回声菲薄， 凸向右房，约38*6mm，考虑房间隔膨胀瘤，主动 脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；腹部及泌尿系 及子宫附件B超未见异常。经请心血管外科会诊后， 考虑目前暂无需外科特殊治疗，可以继续目前治 疗后定期复查。
• 患者于2014年11月12日无胸痛，无胸闷，无头晕， 无气促，无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀， 大小便正常。查体：BP120/80mmHg,听诊双肺呼吸 音清，双肺未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软， 无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。下肢无水肿。向 患者及家属交代病情以及出院后相关注意事项后 给予办理出院。