病人转院申请书

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病人转院申请书

范本

患者姓名性别年龄住院号申请科室申请医师入院时间年月日时分转院方式 120接诊□120送□其他：

诊断

病情摘要：

患方意见

患方签字：与患者关系：年月日时分转院原因

申请医师：年月日时分会诊情况科内会诊□科间会诊□院内大会诊□上级医院会诊□科室审批意见

审批人：年月日时分医院审批意见

审批人：年月日时分去向医院医院科

备注：