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中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。
以下是我的申请表，请予以审阅。
一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。
四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。
例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。
五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。
2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。
六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。
七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。
请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。
传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学医术确有专长考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
中医师承和确有专长查核考试有关表格1、中医师承出师查核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长查核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评论评论介绍表6、中医确有专长考试人员诊断技术证明介绍表7、居民对中医确有专长人员的评论评论状况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评论评论状况一览表9、河南省中医师承出师查核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长查核考试报名汇总表表格 1 ：中医师承出师查核考试申请表姓名性别民族出生籍贯出生年月地点参加工现从事主要职业作时间学历学位身份证号码单位名称通信地址及邮政编码自己档案寄存单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历照片肄起止年代学习（工作）单位毕业结指导老师指导老师姓名单位指导老师指导老师职称工作年限指导老师指导老师联系电话通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日批准指导老师执业的卫生、中印章医药行政部门初审建议年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审省中医管理局审查建议建议审查人签章印章审查人签章印章年月日年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。
2．表内的年代时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格 2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期\\甲方（指导老师）：姓名：性别：出生年代：单位名称及地址：乙方（师承人员）：姓名：性别：出生年代：单位名称及地址或家庭地址：依照《传统医学师承和确有专长人员医师资格查核考试方法》（卫生部第 52 命令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙两方在平等自发、磋商一致的原则下，成立师承学习关系，两方订立合同以下：一、师承教课时间：自年月日至年月日止，总计许多于 1500 学时（需有教课记录）。
二、师承教课的地址 (需为合法医疗机构 )：三、师承教课的基本目标（包含职业道德及业务水平）：四、师承教课的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技术：\\2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教课的方式方法：六、指导老师职责：自觉恪守国家的法律、法例，拥有优秀的医德医风，谨慎的科学态度，敬业爱岗，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教课，尽心教授学术经验和技术专长，依照确立的师承教课计划，保质保量的达成带教任务。
中医专长医师资格考核申请表填表格式（实例）附件1中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表- 1 -- 2 -- 3 -推荐材料一- 4 -推荐材料二- 5 -- 6 -填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师- 7 -执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
- 8 -附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表- 9 -- 10 -推荐材料一- 11 -推荐材料二- 12 -- 13 -填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
附件1：
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附表1
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（师承学习人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。
2.填写内容要清楚、真实、具体。
签名处均须本人亲自手写签名。
3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。
5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7.身份证号码：也可填写港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效身份证明证件编号。
8.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构，应为指导老师的主执业机构。
9.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件，或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
相关材料请粘贴在指导老师材料粘贴页。
10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。
11.页面不敷，可自行添加。
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生 年 月 籍 贯出 生 地 点参加工作时间 现从事主要职业 学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄 毕 业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审意见审核人签章印章年月日省中医管理局审核意见审核人签章印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、云南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、云南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医师承和确有专长考核考试相关表格
1、中医师承出师考核考试申请表
2、中医师承关系合同书
3、中医确有专长考核考试申请表
4、中医确有专长考试人员临床实践证明表
5、中医确有专长人员评议评价推荐表
6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表
8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表
9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表
10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表
表格1：
中医师承出师考核考试申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：
中医师承关系合同书
指导老师
师承人员
签订日期
公证日期
甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：
姓名：姓名：
性别：性别：
出生年月：出生年月：
单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：
依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：
一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：
三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：
四、师承教学的主要内容：
1．中医专业基础知识与基本技能：
2．中医学术经验：
3．中医技术专长：
五、师承教学的方式方法：
六、指导老师职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：
自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。
八、其它：
本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。
甲方(签字或盖章):乙方(签字或盖章):
签订日期：年月日签订日期：年月日
注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。
2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。
表格3：
中医确有专长考核考试申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
表格4：
中医确有专长考试人员临床实践证明表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
中医确有专长人员评议评价推荐表
中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。
4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。
表格7：
被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）
13
表格8：
被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）
14
表格9：
XX省中医师承人员出师考核考试报名汇总表
备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。
报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 2011241010001 市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：：审核人签字：公章年月日
15
表格10：
XX省中医确有专长人员考核考试报名汇总表
备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。
报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 2011241010001
市卫生局（中医管理局）、省直管县(市)卫生局（中医管理局）负责人签字：审核人签字：公章年月日
16。
